Vertijul paroxistic poziţional benign

Vertijul reprezintă unul dintre simptomele frecvent întâlnite în practica medicală generală având o etiologie extrem de variată. Abordarea pacientului cu vertij trebuie realizată cu multă atenţie, anamneza constituind elementul-cheie în evaluarea corectă a fiecărui pacient în parte, cu scopul principal de a depista cauza principală a acestei simptomatologii – vestibulară, neurologică sau de ordin general.

Vertijul paroxistic poziţional benign (VPPB) este cea mai frecventă cauză vestibulară de vertij. Incidența sa anuală este de 0,6%, iar incidența cumulativă în populația generală se ridică pe parcursul vieții la aproximativ 10%. Se poate afirma că unul din trei pacienți care acuză vertij rotator prezintă VPPB. Cel mai frecvent, boala debutează la pacienţii cu vârste cuprinse între 50 şi 70 de ani, fiind considerată una dintre cele mai importante cauze de cădere la persoanele vârstnice.

Ce este vertijul paroxistic poziţional benign?

Vertijul paroxistic poziţional benign reprezintă o afectare mecanică a labirintului, manifestată clinic prin episoade de vertij rotator. Pacientul va descrie apariția bruscă a simptomului principal care este vertijul, adică senzaţia de rotire proprie sau senzaţia că obiectele din jur se învârt, la modificarea poziţiei capului în raport cu gravitaţia. Vertijul şi nistagmusul (mișcarea globilor oculari) care îl acompaniază au o durată scurtă (secunde sau zeci de secunde), dispar dacă poziţia se menţine (capul nu se mișcă) şi se repetă de fiecare dată când capul revine în poziţia declanşatoare, dar având o intensitate mult mai mică.

Cum se manifestă vertijul paroxistic poziţional benign?

Senzația de rotire poate apărea în pat, la mişcări de întoarcere pe o parte sau pe cealaltă, în momentul întinderii în poziție orizontală, când pacientul privește în sus sau la orice altă mişcare bruscă a capului. Senzația subiectivă descrisă de pacienți este de vertij rotator în aproximativ 80% din cazuri, asociată cu senzaţia de plutire la 47% dintre pacienți.

Crizele au o durată scurtă, nu mai mult de 30 de secunde, dar pacientul poate asocia grețuri și chiar vărsături, poate prezenta o stare de anxietate (presupune că simptomatologia se poate datora unui accident vascular cerebral sau unei tumori intracraniene), urmată de stare de rău şi de senzaţia de dezechilibru, de „cap gol”, cu sensibilitate la mişcările capului în orice direcţie.

Manifestările clinice sunt foarte variabile ca intensitate de la simptome minore constând în episoade de vertij pozițional și perioade de acalmie între crize, până la simptome moderate cu atacuri frecvente de vertij pozițional și menținerea unei stări de dezechilibru între atacuri. Manifestările se pot remite spontan, fără nicio intervenție terapeutică, după zile până la săptămâni sau pot dura zile, săptămâni, luni, chiar şi ani, cu recidive care apar la aproximativ 50% dintre pacienți de-a lungul timpului. Din punct de vedere medical, vertijul paroxistic poziţional benign este o afecţiune benignă, dar poate deveni periculos în anumite condiţii sau în exercitarea unor profesii.

Cum apare vertijul paroxistic poziţional benign?

VPPB este determinat de un exces de fragmente de otoconii (otoliți – cristale de carbonat de calciu) în endolimfa vestibulului, care se deplasează în punctul cel mai decliv al sistemului endolimfatic, iar la mişcarea capului şi la întoarcerea spre partea respectivă, ele vor ajunge într-unul din canalele semicirculare, unde nu trebuie să existe otoliţi. Vor apărea astfel modificări hidrodinamice în endolimfa canalului, urmate de îndoirea cililor sub acţiunea curentului endolimfatic şi stimularea nervului vestibular, ceea ce duce la dezechilibrul informaţional de la nivelul nucleilor vestibulari din partea dreaptă şi cea stângă, cu apariţia nistagmusului şi a senzaţiei de vertij.

Vertijul paroxistic poziţional benign afectează cel mai frecvent un singur canal semicircular, cel mai adesea cel posterior (aproximativ 90-95%), mult mai frecvent fiind afectat canalul semicircular drept (rata de afectare dreapta: stânga = 1,5:1), fapt explicat prin obiceiul celor mai mulţi pacienţi de a dormi pe partea dreaptă, poziţia în timpul somnului favorizând alunecarea şi agregarea otoconiilor în canalul semicircular posterior, de obicei. Canalul orizontal este implicat în aproximativ 5-10% din cazuri, iar canalul superior în doar 1%.

Clasificarea vertijului paroxistic poziţional benign

După etiologie, vertijul paroxistic poziţional benign poate fi clasificat în două categorii:

VPPB de tip primar sau idiopatic – originea VPPB este necunoscută, afecțiunea fiind descoperită în mod izolat și reprezintă peste jumătate din cazuri;
VPPB de tip secundar – cauzele care ar putea duce la declanşarea VPPB de tip secundar includ traumatismele craniene, afecțiunile nervului vestibulo-cohlear (neurolabirintita virală sau neuronita virală), boala Ménière, intervenţii chirurgicale în sfera urechii, atacuri migrenoase, decubitul dorsal prelungit, mişcări repetitive ale capului (ex. munca în faţa computerului), chirurgia la nivelul extremităţii cefalice (VPPB postchirurgical), accidente vasculare minore afectând vascularizaţia urechii interne (artera vestibulară anterioară în cadrul sindromului AICA), degenerarea sistemului vestibular (la persoanele vârstnice), tulburările hormonale.

După lateralitate, vertijul paroxistic poziţional benign este clasificat în drept sau stâng, iar după numărul de canale semicirculare implicate, acesta poate fi unicanalar sau bicanalar. Cel mai frecvent sunt afectate concomitent canale semicirculare posterior şi lateral.

Cum se pune diagnosticul de vertij paroxistic poziţional benign?

Diagnosticul pozitiv de VPPB se pune prin efectuarea testelor vestibulare poziționale ce reprezintă manevre de provocare a nistagmusului caracteristice fiecărui canal semicircular.

În diagnosticarea VPPB de canal semicircular posterior, manevra Dix-Hallpike constituie standardul de aur de aproape 50 de ani. În poziţia Dix-Hallpike de partea respectivă, după o latenţă de 2-20 de secunde, apare nistagmus intens, orizonto-rotator geotropic, însoţit de vertij. Acest nistagmus, ca şi senzaţia de vertij se epuizează dacă se menţine poziţia capului aproximativ un minut (fatigabilitate). La revenirea în şezut, pacientul poate prezenta nistagmus cu sens opus sau nistagmus inferior, mai puţin sever, epuizabil. Evaluarea VPPB de canal semicircular orizontal se realizează prin testul roll („supine roll test“) prin care pacientul este adus în decubit dorsal, cu capul ridicat la 30 de grade și este rotit rapid spre dreapta şi apoi spre stânga cu 90 de grade. Nistagmusul în cazul VPPB de canal lateral este pur orizontal, fără vreo componentă rotatorie, debutează după o perioadă mai scurtă de timp și creşte în magnitudine pe măsură ce se menţine poziţia declanşatoare. Vertijul descris de către pacient este mai intens decât cel întâlnit în VPPB de canal posterior deseori însoțit de greaţă.

O variantă rară de VPPB este VPPB de canal semicircular superior, dată fiind poziţia anatomică particulară a acestuia, care face improbabilă intrarea otoliţilor în acest canal semicircular. Diagnosticul se pune tot pe baza apariţiei nistagmusului la manevra Dix-Hallpike efectuată bilateral sau la manevra de hiperextensie a capului („head-hanging"), pacientul fiind în decubit dorsal și capul la un unghi de 30 de grade sub planul mesei.

Bilanțul paraclinic audiovestibular se încadrează de obicei în limite normale sau pot fi asociate hipoacuzia neurosenzorială unilaterală sau/și hipovalenţa vestibulară unilaterală la proba calorică, ambele modificări de partea vestibulului afectat. Evaluarea clinică atentă a caracteristicilor nistagmusului permite diferenţierea VPPB de vertijul poziţional de origine centrală.

Vertijul paroxistic poziţional benign: metode de tratament

Vertijul pozițional paroxistic benign se poate remite spontan în câteva săptămâni sau luni. În celelalte cazuri, diagnosticul clinic al VPPB va fi urmat de manevrele de repoziționare otolitică.

Procedura de repoziționare a otoliților constă într-o înlănțuire de manevre simple și lente de poziționare a capului în anumite planuri, efectuate de către medic cu scopul este de a reloca în utriculă „particulele plutitoare” din canalele semicirculare, folosindu-se gravitația. Poate fi necesară repetarea în ședințe multiple a manevrelor de repoziționare.

În funcție de partea afectată și canalul semicircular implicat, se recomandă procedura corespunzătoare de repoziționare:

pentru canalele posterioare se recomandă manevra de repoziționare Epley sau manevra eliberatoare Semont;
pentru canalele orizontale se recomandă manevra barbeque a lui Lempert și manevra Gufoni;
pentru canalele superioare se propune o manevră Epley inversă.

În situații foarte rare, când procedura de repoziționare nu funcționează, poate fi necesară intervenția chirurgicală (astuparea canalului semicircular cu mici fragmente osoase umane sau gel de fibrinogen) împiedicându-l să răspundă la mișcările particulelor sau la mișcările capului în general, cu o rată de succes de aproximativ 90%.

Vertijul paroxistic pozițional benign are un prognostic favorabil, afecțiunea nu necesită de regulă tratament medicamentos, nu puține fiind cazurile în care pacientul necesită o singură vizită la medicul specialist pentru diagnostic și terapie corespunzătoare. Pentru programări, aveți la dispoziție numărul 0232.920 – Call Center Arcadia.