Varicocelul este definit ca dilatația anormală a venelor ce drenează testiculul, secundară refluxului venos renospermatic, localizată la nivelul cordonului spermatic.
Varicocelul este prezent la 15% din populația generală, iar 35% dintre pacienții cu infertilitate primară și 75-81% dintre pacienții cu infertilitate secundară sunt diagnosticați cu această condiție. În jur de 25% dintre pacienții cu anomalii ale spermatogramei prezintă această afecțiune.
În 90% dintre cazuri, varicocelul este localizat pe partea stângă, iar în 10% din cazuri este localizat bilateral. Incidența varicocelului bilateral se estimează în funcție de metoda de diagnostic aleasă: termografia, ecografia Doppler sau venografia demonstrează prezența varicocelului bilateral în peste 80% din cazuri.
De ce este mai frecvent varicocelul pe partea stângă?
Prezența varicocelului mai frecvent pe partea stângă este explicată de numeroși factori anatomici:
- drenajul venei testiculare în vena renală stângă, ce este cu 8-10cm mai lungă comparativ cu vena testiculară drepta ce predispune la incompetența sistemului valvular venos;
- drenaj în opoziție cu vena suprarenală stânga, de unde sunt deversate în circulația sangvină numeroase substanțe vasoactive;
- compresia venei renale stângi în pensa aorto-mezenterică;
- absența valvelor la nivelul venei testiculare stângi.
Acești factori anatomici alterează drenajul venos al testiculului și determină totodată un reflux sangvin la nivelul venelor testiculare, crescând temperatura locală cu 0.6°C, ceea ce are un efect nefavorabil asupra spermatogenezei, funcție principală a testiculului alături de secreția de testosteron. Mecanismele prin care fertilitatea masculină este afectată de această creștere a temperaturii locale includ fragmentarea ADN-ului, apoptoza, stresul oxidativ, aneuploidia, precum și modificările metabolice și ionice intracelulare.
Modificarea spermogramei, examenul de laborator ce cuantifică afectarea spermatogenezei, interesează în 90% dintre cazuri motilitatea spermatozoizilor și doar în 65% din cazuri numărul lor. Gradul afectării este progresiv și proporțional cu durata afecțiunii.
Care este tabloul clinic al unui varicocel?
Varicocelul este de obicei asimptomatic, fiind descoperit la un control de rutină; cel simptomatic determină senzație de disconfort sau greutate scrotală. La inspecție, se decelează o tumefacție varicoasă a cordonului spermatic, nedureroasă, neregulată, moale, depresibilă, situată în partea superioară a scrotului. Tumefacția își mărește volumul la manevra Valsalva (efort de expirație cu glota închisă). Testiculul situat pe partea varicocelului este de obicei de dimensiuni ușor reduse și cu o consistență mai moale comparativ cu cel controlateral.
Apariția bruscă a unui varicocel sau prezența unui varicocel pe partea dreaptă trebuie să ne facă să ne gândim mereu la dezvoltarea unui proces neoplazic pelvin sau retroperitoneal, care în evoluție determină obstrucția și trombozarea venei spermatice, rezultatul clinic fiind apariția dilatației venoase la nivelul scrotului. Tumorile renale voluminoase, hidronefrozele, rinichiul polichistic, fibroza retroperitoneală, tumorile pelvine pot determina staza în sistemul venos spermatic, manifestat clinic prin apariția varicocelului. Prezența acestui scenariu impune examinarea imagistică obligatorie.
Testele paraclinice necesare diagnosticării unui varicocel sunt reprezentate în principal de ecografia Doppler, ce evidențiază refluxul venos renospermatic în cursul manevrei Valsalva și de efectuarea unei spermograme ce evidențiază oligoastenospermia (modificarea numărului și a motilității spermatozoizilor).
Aceste teste pot fi completate prin efectuarea flebografiei spermatice doar în cazuri selectate, a termografiei sau prin dozări hormonale de FSH, LH, Lh-RH, inhibină sau testosteron.
În practica curentă, folosim următoarea clasificare a varicocelului:
- varicocel subclinic – nu este palpabil sau vizibil, fiind necesară ecografia Doppler pentru diagnosticare;
- gradul I – dilatația venoasă este palpabilă doar după ce pacientul efectuează manevra Valsalva, de creștere a presiunii intraabdominale;
- gradul II – pachetul venos este suficient dilatat și palpabil fără manevra de creștere a presiunii intraabdominale;
- gradul III – varicocelul este vizibil, nefiind necesară palparea.
Când tratam varicocelul?
În prezent, varicocelul detectat clinic sau imagistic este corectat chirurgical în următoarele situații:
- varicocel clinic stadiul II sau III asociat cu hipotrofie/atrofie a testiculului și disfuncție testiculară;
- varicocel clinic asociat cu durere/disconfort testicular persistent;
- varicocel clinic asociat cu tulburări ale spermatogenezei la un cuplu infertil.
Pacienții infertili cu spermograma normală și cei cu varicocel subclinic nu beneficiază de tratament chirurgical.
Tratamentul varicocelului
Varicocelectomia reprezintă de departe tratamentul cel mai des utilizat în cazul pacienților infertili.
De-a lungul timpului, o multitudine de abordări au fost utilizate în tratamentul varicocelului. În antichitate se obișnuia clamparea externă a tegumentului scrotal ce cuprindea și venele plexului pampiniform. Ulterior, la începutul secolului XX, a fost utilizat abordul deschis la nivel scrotal, abandonat în prezent din cauza numeroaselor cazuri în care s-a lezat artera testiculară ce a condus la atrofia testicului.
Varicocelectomia retroperitoneală prin metoda deschisă implică interceptarea venelor testiculare la nivelul orificiului inghinal intern, unde sunt prezente 1-2 vene testiculare ce sunt ligaturate după identificare. Rata de recurență prin acest procedeu este de 15%, datorită prezervării sistemului venos periarterial (vene comitante), ce nu poate fi interceptat și care în timp poate determina recurența varicocelului.
Abordul laparoscopic al varicocelului este tot o tehnică retropritoneală, care are ca avantaj vizualizarea și disecția corespunzătoare a venelor testiculare pentru a fi ligaturate, precum și abordul varicocelului bilateral. Rata de recurență este similară tehnicii deschise, iar posibilele complicații includ lezarea organelor interne sau a vaselor de sange.
Tehnica chirurgicală subinghinală reprezintă metoda cea mai utilizată în prezent. Permite abordul și interceptarea tuturor venelor ce drenează testiculului, astfel încât rata de recurență este redusă. De asemenea, permite și efectuarea altor proceduri la nivelul testiculului – biopsia testiculară sau corecția hidrocelului. Rata de lezare a arterei testiculare este similară procedeelor deschise retroperitoneale, iar rata de apariție a hidrocelului este în jur de 7%; utilizarea tehnicilor microchirurgicale reduce semnificativ rata de apariție a hidrocelului postoperator.
Embolizarea selectivă a venei testiculare a fost utilizată în cura varicocelului, cu o rată de succes de 75-90%, restul cazurilor necesitând abord chirurgical. Complicațiile pot fi severe – pierderea unui rinichi sau tromboembolism pulmonar prin migrarea agentului ocluziv, perforarea venei femurale, tromboza venoasă sau reacție anafilactică la substanța de contrast. Procedura durează 1-3 ore, comparativ cu 20-45 minute necesare pentru intervenția chirurgicală. Mulți pacienți sunt reexaminați într-un interval de timp de 2-5 ani după embolizarea varicocelului din cauza recurenței bolii.
În Europa este utilizată cu succes scleroterapia venelor testiculare prin injectare anterogradă sau retrogradă a agentului sclerozant.
Tratamentul profilactic al varicocelului la pacienții tineri nu este recomandat, cu excepția celor la care prin examinări repetate se documentează afectarea creșterii testiculare asociată cu modificări ale spermogramei.
Senzația de greutate resimțită la nivelul scrotului, jena sau durerea testiculară continuă, eventual intensificată după contactul sexual reprezintă simptome care trebuie luate în considerare. Un control medical periodic este, de asemenea, indicat, mai ales având în vedere că varicocelul este deseori asimptomatic. Pentru programarea unei consultații, aveți la dispoziție număr de Call Center Arcadia – 032 920.
Powered by Froala Editor
