Urosonografia micțională cu contrast, examen de screening ideal pentru detectarea refluxului vezico-ureteral la copil?

Refluxul vezico-ureteral (RVU) reprezintă o malformație a căilor urinare frecvent întâlnită la copii, care se detectează cel mai frecvent prin apariția infecțiilor urinare febrile, care capătă adesea un caracter recidivant, crescând astfel riscul de apariție a cicatricilor renale. Alături de infecția urinară înaltă și de disfuncțiile micționale, RVU reprezintă unul dintre cei trei factori cel mai frecvent implicați în producerea afectării cronice renale.
Incidența refluxului vezico-ureteral la ora actuală este de 30% în Europa, America și Asia și doar 3% în Africa.

Metode de diagnostic a refluxului vezico-ureteral

Elaborat în 1999 de către Academia Americană de Pediatrie, ghidul de diagnostic, evaluare și tratament pentru primul episod de infecție urinară febrilă la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 2 ani impunea efectuarea ecografiei renovezicale și a uretrocistografiei micționale retrograde sau a cistografiei izotopice, după primul episod de pielonefrită acută la acești copii.

Reținerea medicilor de a respecta recomandările ghidului era legată de 3 factori:

necesitatea cateterizării vezicii urinare;
iradierea;
uneori, necesitatea de a seda copilul.

Au existat permanent preocupări și eforturi pentru a găsi noi tehnici neinvazive și neiradiante pentru decelarea unui reflux vezico-ureteral. Astfel, examinarea screening ideală pentru această afecțiune ar trebui să fie:

neiradiantă;
ieftină;
să nu impună sedarea și cateterizarea vezicii copilului;
să aibă o sensibilitate ridicată pentru detecția refluxului vezico-ureteral;
să ofere detalii anatomice excelente nefrologului și chirurgului urolog.

Urosongrafia micțională cu substanță de contrast (VUS)

Urosonografia micțională cu substanță de contrast (VUS) este o opțiune atractivă pentru screeningul refluxului vezico-ureteral, pentru că exclude iradierea pacientului.
Aceasta metodă ecografică, prin care se introduce un agent de contrast cu microbule stabilizate în vezică, este invazivă (pentru că impune, de asemenea, cateterizarea vezicii), dar evită iradierea copilului.

În cazul în care există un reflux vezico-ureteral, microbulele din vezică vor urca pe ureter până la nivelul bazinetului sau a calicelor, ceea ce permite clasificarea gradului de reflux, așa cum detaliem în tabelul de mai jos.

Sistemul de gradare a RVU în VUS

Gradul RVU	Criterii
Gr. I	Prezența microbulelor doar în ureter
Gr. II	Prezența microbulelor în bazinet, dar fără dilatația acestuia
Gr. III	Prezența microbulelor în bazinet + dilatația semnificativă a bazinetului + dilatația moderată a calicelor
Gr. IV	Prezența microbulelor în bazinet + dilatația semnificativă a bazinetului + dilatația semnificativă a calicelor
Gr. V	Prezența microbulelor în bazinet + dilatația semnificativă a bazinetului + dilatația semnificativă a calicelor + dilatația tortuoasă a ureterului + pierderea conturului bazinetului

Studiile au demonstrat că administrarea intracavitară a acestei substanțe în vezica urinară nu se asociază cu efecte secundare și este considerată la ora actuală sigură pentru copii.

Cum se desfășoară urosonografia micțională cu substanță de contrast?

Pașii VUS sunt următorii:

se efectuează o ecografie renovezicală înainte de administrarea agentului de contrast;
se umple vezica cu ser fiziologic (într-o cantitate care corespunde capacității vezicale, calculată în funcție de vârsta copilului) și se diluează substanța de contrast în acesta;
se repetă ecografia renovezicală după introducerea substanței de contrast;
se extrage cateterul vezical;
se repetă ecografia renovezicală în timp ce copilul micționează.

Tehnica ecografică a fost îmbunătățită prin utilizarea Dopplerului color, a imaginilor armonice și a unui indice mecanic cât mai scăzut, care să împiedice spargerea microbulelor.

Cât de bine satisface VUS criteriile pentru un examen de screening ideal pentru refluxul vezico-ureteral?

Urosonografia micțională cu substanță de contrast:

are marele avantaj de a nu utiliza radiații ionizante, dar continuă să fie invazivă, iar preocupările legate de sensibilitatea și specificitatea acesteia rămân;
VUS prezintă o discrepanță de 29% în diagnosticul RVU comparativ cu standardul de aur oferit de uretrocistografia micțională retrogradă (VCUG);
nu este foarte clar la ora actuală dacă sistemul de clasificare a gradului de reflux corelează clinic la fel de bine ca și în cazul VCUG;
uretra nu este înregistrată corespunzător în VUS, ceea ce limitează utilitatea acestei metode în detectarea RVU secundar unei valve de uretra posterioară la băiețel;
timpul de examinare destul de lung reduce rentabilitatea serviciilor medicale în care se efectuează acest tip de explorare.

Urosonografia micțională, la Arcadia

VUS este o tehnică disponibilă în Arcadia și a fost folosită pentru realizarea screeningului pentru detectarea refluxului vezico-ureteral la 10 copii de sex feminin care au prezentat infecții urinare înalte febrile. Copiii aveau vârsta cuprinsă între 2 luni și 2 ani și nu asociau dilatații ale căilor urinare la ecografia renovezicală. La 2 cazuri, a fost detectată prezența refluxului (gr. III stg la ambele cazuri), care a fost confirmat și prin uretrocistografia micțională retrogradă, cu prezența concordanței gradului de reflux prin ambele metode. Substanța de contrast folosită, imaginile armonice și Dopplerul color, softul ecografic, care a permis setarea unui indice mecanic minim, au dus la realizarea unei tehnici care a fost foarte bine tolerată de toți copiii la care a fost aplicată. Nu au fost înregistrate efecte secundare la instilarea intravezicală a substanței de contrast.

În concluzie, excluderea radiațiilor ionizante și creșterea sensibilității urosonografiei micționale în detectarea refluxului, prin utilizarea noilor agenți de contrast cu microbule și a noilor softuri ecografice, contribuie la argumentarea ideii că urosonografia micțională cu contrast poate fi un examen de screening idea pentru detectarea refluxului vezico-ureteral la copil.