Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal reprezintă o problemă medicală serioasă, având în momentul actual o incidență mai mare la grupele de vârstă 55-65 ani. Deși mortalitatea cauzată de afecțiune este mică, aceasta poate presupune complicații importante.

Ce este ulcerul ?
 

Ulcerul este o leziune a mucoasei tubului digestiv, cu pierdere de substanță, care poate cuprinde în profunzime și celelalte straturi ale peretelui. Are diametrul de la 3 mm până la câțiva cm. Se poate întâlni în orice segment al tubului digestiv, dar subiectul acestui articol se rezumă doar la ulcerele gastro-duodenale, cele mai frecvente.

Manifestări clinice
 

Durerea sau disconfortul epigastric, de obicei fără iradiere, este cel mai important simptom. Este accentuată de masă și apărută la scurt timp după aceasta (10-30 minute) în ulcerul gastric. Sau ameliorată de masă și cu apariție tardivă, la 2-3 ore după aceasta („foamea dureroasă”) în ulcerul duodenal. Antiacidele și inhibitorii de pompă protonică (IPP) au efect de ameliorare. Alte simptome pot fi grețurile și vărsăturile. Simptomatologia nu este specifică, dar poate fi sugestivă, iar pentru confirmarea diagnosticului se efectuează investigații.

Diagnosticul ulcerului
 

• Cea mai uzuală metodă pentru diagnosticul ulcerului este endoscopia digestivă superioară, care furnizează imagini clare ale leziunilor situate în esofag, stomac și duoden, permițând și prelevarea de biopsii, necesare mai ales în cazul ulcerului gastric, cu aspect atipic. Examenul histo-patologic face diferența dintre un ulcer benign, care în mod normal se vindecă în urma tratamentului standard, și ulcerul malign, în fapt ulcerația unei tumori. De asemenea, poate fi diagnosticat și un ulcer Crohn, manifestarea gastrică a bolii cu același nume.
• Endoscopia poate fi folosită și ca metodă terapeutică pentru hemostaza unui ulcer complicat cu hemoragie.
• Examenul baritat eso-gastro-duodenal, în dublu contrast, constă în efectuarea unor clișee radiologice, după ingerarea de către pacient a unei soluții radioopace. Metoda este neinvazivă, dar cu sensibilitate și specificitate diagnostică mai mică, având azi un rol secundar în diagnostic.

Care sunt cauzele ulcerului gastro-duodenal?
 

În mod fundamental ulcerul apare atunci când se creează un dezechilibru între mediul hiperacid gastric și puterea de apărare a mucoasei gastro-duodenale față de mediul coroziv.

În mod concret, factorii etiologici sunt astăzi bine definiți:

      1. Infecția cu helicobacter pylori este responsabilă de peste 90% din cazurile de ulcer duodenal și peste 50% din cel cazurile de ulcer gastric. Jumătate din populație prezintă infecția cronică, dar din aceștia doar o zecime va face ulcer. Cine anume? Depinde de alți factori de risc (fumat, alcool, AINS, istoric familial, boli cronice, precum BPOC sau ciroză hepatică, etc). Infecția se produce pe un traseu fecal-oral, bacteria pătrunzând în organism pe cale bucală, prin veselă și tacâmuri contaminate, mâini murdare, apă contaminată, sărut, etc.

Diagnosticul infecției se face prin metode neinvazive (testul antigen fecal, testul respirator cu uree marcată) sau invazive, având element comun endoscopia digestivă cu biopsie (examen histopatologic sau testul ureazei rapide).

      2. Consumul cronic de antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) poate produce ulcere gastro-duodenale și intestinale. În condițiile în care multe persoane folosesc aceste medicamente, risc crescut de ulcer prezintă vârstnicii, cei care consumă doze mari, folosesc concomitent corticosteroizi sau anticoagulante orale, cei cu istoric de ulcer.

Alte cauze de ulcer sunt reprezentate de gastrinom, o tumoră neuro-endocrină, de obicei situată în pancreas, care prin excesul de gastrină produce o hipersecreție acidă, răspunzătoare de multiple ulcerații duodeno-jejunale (sindrom Zollinger Ellison), care nu răspund la tratamentul standard cu IPP. Pacienții prezintă deseori diaree, iar tratamentul bolii este chirurgical. Boala Crohn poate produce ulcere aproape oriunde în tubul digestiv, inclusiv în stomac și duoden.

O formă particulară o reprezintă ulcerul Mallory-Weiss, cu apariție acută în urma eforturilor repetate de vomă de diverse cauze. Se manifestă prin hematemeză, de obicei striuri de sânge proaspăt, care îl alarmează pe pacient, prezentarea la medic fiind cât se poate de promptă. Are evoluție foarte bună sub tratament.

Factori de risc:

• factori genetici (prezența unei rude de gradul I cu ulcer crește riscul de 3 ori);
• fumatul;
• stresul acut, înțelegând prin aceasta stări la limită care favorizează ulcerogeneza. De exemplu, ulcerele Curling care apar la pacienții cu arsuri mari sau ulcerele Cushing apărute la pacienții cu mari traumatisme, șoc sau sepsis.

Complicațiile ulcerelor gastro-duodenale
 

Cel mai frecvent se întâlnește hemoragia digestivă, exteriorizată prin vărsătură (hematemeză) sau prin scaun de culoare neagră (melenă). Deseori este silențioasă, fiind vizibilă doar la testul hemocult. Localizarea sursei de sângerare se face prin endoscopie digestivă, care în multe situații este folosită și ca vector de hemostază. Pacienții cu hemoragie digestivă se internează în spital.

Perforația ulcerului este o altă complicație, practic o fistulă între cavitatea gastrică și spațiul peritoneal, cu producerea peritonitei. Diagnosticul se pune prin radiografie abdominală simplă sau examen tomografic. Este o urgență chirurgicală.

Stenoză pilorică sau duodenală apare rar, în special la un ulcer netratat, ducând la dificultăți de evacuare a conținutului gastric în intestin. Se manifestă prin vărsături abundente. O altă complicație poate fi penetrația ulcerului într-un organ vecin: pancreas, intestin.

Poate fi prevenit ulcerul?
 

Da. În primul rând tratamentul corect și oportun al infecției cu helicobacter pylori, aceasta însemnând că trebuie testați pentru helicobacter cei care au indicație conform ghidurilor, iar cei găsiți pozitivi să fie tratați cu o schemă adaptată regiunii geografice și rezistenței microbului la antibiotic, având durata de cel puțin 10 zile.

În al doilea rând, folosirea rațională a AINS, utilizarea altor analgetice, oprirea sau reducerea dozelor acolo unde e cazul, alegerea unui AINS mai puțin contondent pentru mucoasa gastrică (anti COX2) sau folosirea unui IPP (controloc, nexium, omez, etc.) cu rol de protecție. Trebuie luate în calcul și riscurile folosirii îndelungate a IPP la vârstnici. De regulă, la cei cu risc crescut de ulcer (vârstnici, doze mari de AINS, asociere de AINS cu corticosteroizi și anticoagulante ori antiagregante plachetare, istoric de ulcer) tratamentul antiinflamator este asociat cu IPP.

Asocierea la un pacient a consumului crescut de AINS cu prezența infecției helicobacter crește riscul de ulcer și hemoragie digestivă, deci prezența primei condiții impune testarea pentru helicobacter și terapie de eradicare în cazul unui test pozitiv.

Tratamentul ulcerului gastro-duodenal
 

Se tratează medicamentos, iar complicațiile se pot rezolva endoscopic și chirurgical.

1. Tratamentul corect al infecției cu helicobacter, când aceasta este cauza ulcerului. Se folosesc diverse scheme care conțin antibiotice și un medicament antisecretor gastric (IPP în doză dublă), durata fiind de 10 sau 14 zile. Infecția este vindecabilă în majoritatea cazurilor, cu excepția cazurilor cu rezistență crescută la antibiotice sau la necomplianța pacientului.
2. Medicamentele antisecretorii reprezintă azi baza terapiei ulcerelor. Cele mai folosite sunt inhibitorii de pompă de protoni (IPP) – controloc, nexium, omez, etc, mai rar fiind folosite antihistaminicele H2 (ranitidina, famotidina, etc.)
3. Alte medicamente care se pot folosi în tratamentul ulcerului sunt antiacidele (dicarbocalm, maalox, etc) sau protectoarele mucoasei (ulcamed, sucralfat, etc.)
4. Tratamentul ulcerului indus de AINS se face prin oprirea medicamentului sau reducerea dozei, prin înlocuirea cu un medicament mai prietenos cu mucoasa gastrică (antinflamator anti COX2) sau prin asocierea la această terapie a unui IPP sau a unui protector de mucoasa. Aceasta este una din situațiile în care se indică tratament de lungă durată cu IPP, în rest tratamentul pentru ulcer nu ar trebui să dureze mai mult de 2 luni, maxim.

Leziunile care nu se vindecă după 2 luni trebuie reinvestigate pentru excluderea altor cauze de ulcer (ex. Boala Crohn, etc.) care beneficiază de terapie specifică. Ulcerul gastro-duodenal este o afecțiune vindecabilă în majoritatea cazurilor.

Mai trebuie ținut regim în ulcer?
 

Cel puțin 1-3 luni, în funcție și de caz. Se recomandă renunțarea la fumat și alcool; mese mici, la ore regulate, cu evitarea temporară a unor alimente care au efect iritant: grăsimi, dulciuri concentrate, condimente picante, tomate și citrice, cafea, aluaturi proaspete. Alimentele nu trebuie să fie consumate la temperaturi extreme. În rest rămâne valabil principiul de a evita ce nu-ți face bine la stomac și de a consuma ce poți tolera. Atenție la folosirea altor medicamente, care pot agrava situația: preparate de fier (tratamentul anemiei feriprive), bifosfonați (tratamentul osteoporozei).

Powered by Froala Editor