Totul despre defibrilatorul cardiac implantabil

Defibrilatorul cardiac implantabil (denumit și ICD, după abrevierea din limba engleză pentru Implantable Cardioverter Defibrillator) este un dispozitiv care monitorizează continuu ritmul inimii, emițând o descărcare electrică foarte scurtă (șoc electric) la detectarea unui ritm ventricular rapid, cu potențial fatal (care ar putea cauza stop cardiac). Șocul electric intern suprimă aritmia și permite restaurarea ritmului cardiac normal, defibrilatoarele fiind indicate pacienților cu risc de moarte subită prin aritmii ventriculare – tahicardie ventriculară susținută sau fibrilație ventriculară.
Defibrilatorul cardiac înglobează și funcția de stimulare cardiacă, având și rol de protecție în caz de apariție a bradiaritmiilor (ritm cardiac anormal cu frecvență cardiacă scăzută).

Defibrilatorul cardiac este constituit din 2 componente:

• generatorul de puls (bateria), cu dimensiuni actuale de aproximativ 5 cm x 5 cm și greutate de aproximativ 75 grame, care se implantează cel mai frecvent subcutanat, în regiunea subclaviculară stângă, existând și posibilitatea de plasare subpectorală;
• sondele de stimulare/defibrilare (electrozii), care sunt avansate până la inimă pe cale endovenoasă și conduc impulsul electric generat de baterie la nivelul cordului; acestea se fixează intracardiac la nivelul endocardului (fixare pasivă sau fixare activă prin intermediul unui mic șurub ce se înfiletează la nivelul endomiocardului cavității respective); ulterior, adiacent locului de puncție venoasă se creează un buzunar subcutanat în care se plasează generatorul defibrilatorului, se suturează incizia și se aplică un pansament compresiv.

Procedura de implantare se realizează doar de către medicul cardiolog cu competență în domeniul implantării stimulatoarelor și defibrilatoarelor cardiace, intervenția având loc sub anestezie locală. Pacientul nu va fi adormit, fiind posibilă însă o ușoară sedare pentru confortul acestuia. Se utilizează fluoroscopia, tehnică imagistică ce folosește raze X pentru vizualizarea în timp real a cordului pe măsură ce sunt introduse sondele de stimulare/defibrilare și este plasat defibrilatorul.

Câte tipuri de defibrilatoare cardiace există?

Există 3 tipuri de defibrilatoare cardiace:

• defibrilatorul cardiac unicameral, care trimite impulsuri electrice către ventriculul drept și prezintă capacitate de defibrilare (șoc intern), fiind compus din generator de puls și o sondă de defibrilare plasată la nivelul ventriculului drept;
• defibrilatorul cardiac bicameral, care transportă impulsuri electrice la atriul și ventriculul drept al inimii pentru a corela contracțiile dintre cele două camere, fiind compus din generator și două sonde, dintre care una cu funcție de stimulare (cea atrială), una cu funcție suplimentară de defibrilare (cea ventriculară);
• defibrilatorul cardiac tricameral/biventricular (terapie cunoscută și ca terapie de resincronizare cardiacă - CRT) este destinat în principal persoanelor cu insuficiență cardiacă refractară la tratamentul medicamentos și bloc major de ram stâng și presupune, pe lângă electrozii situați în atriul drept și ventriculul drept, implantarea unei a treia sonde, într-o venă situată în dreptul ventriculului stâng, în vederea resincronizării contracției cardiace. Avantajele CRT constau în ameliorarea funcției cardiace și a simptomelor insuficienței cardiace.

Menționăm și defibrilatoarele subcutanate (sICD), care funcționează practic în același mod ca ICD-ul clasic, însă întregul sistem este plasat subcutanat, fără accesarea sistemului venos în vederea implantării sondelor intracavitare (la nivelul cordului).

Cum funcționează un defibrilator cardiac?

Atunci când detectează ritmuri cardiace rapide, amenințătoare de viață, ICD-ul poate alege dintre cele 3 tipuri de terapii disponibile:

• ATP (Antitachycardia Pacing), care presupune una sau mai multe serii scurte de impulsuri electrice mai rapide decât tahicardia detectată (stimulare cardiacă cu frecvență crescută), în încercarea de a reduce tulburarea de ritm;
• cardioversie, care presupune unul sau mai multe șocuri electrice de energie redusă;
• defibrilare, care presupune unul sau mai multe șocuri electrice de energie crescută.

De asemenea, defibrilatorul cardiac implantabil funcționează și ca:

• stimulator cardiac: în cazul în care pacientul prezintă frecvență cardiacă scăzută sau pauze în activitatea cardiacă, defibrilatorul trimite impulsuri electrice care declanșează contracția cardiacă;
• dispozitiv de monitorizare continuă a activității cardiace, stocând sub forma unor electrocardiograme intracavitare episoadele de tahiaritmii cardiace cu sau fără necesar de terapie, precum și terapiile aplicate în caz de necesitate; acestea sunt vizualizate de către medic la controlul defibrilatoarului.

Stimularea cardiacă, respectiv terapiile de tip ATP nu sunt disponibile în cazul defibrilatoarelor subcutanate (sICD), acestea fiind lipsite de capacitatea de a declanșa contracția cardiacă și fiind indicate doar unor anumite categorii de pacienți.

Cine are nevoie de un defibrilator cardiac?

ICD-ul este indicat pacienților care au avut un episod de aritmie cardiacă cu ritm rapid (tahicardie ventriculară, respectiv fibrilație ventriculară) ce a dus la pierderea conștienței sau celor care au o probabilitate crescută de a dezvolta astfel de tahiaritmii maligne cu potențial fatal.
Apariția unei astfel de aritmii conduce la imposibilitatea de asigurare a debitului cardiac necesar, care se manifestă prin pierderea conștienței drept consecință a afectării perfuziei cerebrale. Pentru restaurarea ritmului cardiac este necesar șocul electric – în cazul pacienților fără defibrilator intern, aceasta presupune așteptarea unui echipaj de urgență, cu aplicarea unui șoc electric extern. Având în vedere că stopul cardiac poate surveni în decurs de secunde de la instaurarea unei tahiaritmii maligne, timpul până la sosirea echipajului poate fi uneori mult prelungit, ceea ce poate conduce la insuccesul resuscitării, în timp ce pacienții cu defibrilator cardiac primesc șoc intern în câteva secunde de la instaurarea aritmiei, cu restaurarea imediată a ritmului normal.
Indicațiile implantării unui defibrilator cardiac se împart în 2 categorii:

• prevenția secundară a morții subite cardiace – implantarea unui defibrilator este unica terapie care a demonstrat scăderea ratei de mortalitate la pacienții cu stop cardiorespirator resuscitat, determinat de aritmii maligne (fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară susținută cu instabilitate hemodinamică) în absența unei cauze reversibile;
• prevenția primară a morții subite cardice – pacienții cu insuficiență cardiacă cronică simptomatică (insuficiență cardiacă clasa II-III NYHA), cu funcție cardiacă sistolică redusă (măsurată prin fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 35%), în ciuda unui tratament optim urmat 3 luni.

Indicațiile de implantare se extind și la alte categorii de pacienți, precum cei cu insuficiență cardiacă aflați în clasa NYHA I, unii dintre pacienții cu fracție de ejecție a ventriculului stâng <= 40% sau chiar peste 40% la pacienții cu tahicardie ventriculară tolerată hemodinamic în cazul eșecului ablației sau când aceasta nu este disponibilă sau refuzată de către pacient.

Ce complicații pot apărea la implantarea unui defibrilator cardiac?

Fiind o procedură invazivă, implantarea unui defibrilator cardiac presupune riscuri, dar de obicei beneficiile depășesc cu mult riscurile. Complicațiile apărute pot fi rezolvate prin tratament apropriat. Cele mai frecvente 2 complicații sunt:

• pneumotoraxul, care poate apărea prin înțeparea plămânului și acumularea de aer în spațiul pleural. În funcție de severitate, poate necesita doar simpla supraveghere medicală sub oxigenoterapie sau plasarea unui tub de drenaj toracic timp de câteva zile;
• hematoame ale buzunarului (acumulare de sânge la nivelul buzunarului subcutanat), care necesită supraveghere medicală și uneori drenare; acestea apar la pacienții ce urmează tratament antiagregant și anticoagulant.

Mai pot apărea:

• dislocare a sondelor intracavitare – necesită repoziționare;
• malfuncție a generatorului;
• infecție postoperatorie la nivelul buzunarului subcutanat (incidența acestor infecții este mult scăzută prin utilizarea terapiei antibiotice pre și postoperatorii).
  
  

Viața cu defibrilator cardiac

Intervenția de implantare presupune o internare de 1-2 zile, cu încurajarea pacientului în a-și relua activitatea, însă cu menținerea unei perioade inițiale de recuperare (de aproximativ o lună), în care se recomandă evitarea suprasolicitării grupelor musculare aflate în vecinătatea lojei generatorului defibrilatorului.
Pacientul trebuie să evite posibilele interferențe pe care defibrilatorul le poate avea cu diverse câmpuri electromagnetice, de la linii de înaltă tensiune la stații de emisie recepție cu putere mare și echipamente de electroterapie chirurgicală până la aparatura casnică ce determină câmpuri electromagnetice. Sunt permise călătoria cu avionul, utilizarea telefoanelor mobile, trecerea prin aparatele de securitate din aeroporturi, utilizarea cuptoarelor cu microunde. De asemenea, este important ca pacienții să știe că pot efectua investigații precum radiografie, computer-tomografie, scintigrafie, existând o contraindicație relativă în efectuarea investigației radiologice denumită rezonanță magnetică nucleară (RMN). Totuși, această contraindicație nu este absolută, dimpotrivă, dispozitivele care se implantează în prezent sunt dispozitive compatibile RMN, care permit realizarea în siguranță a acestei investigații, cu programarea specifică anterior acestei explorări și reverificarea după efectuarea RMN-ului.
După implantare, pacientul trebuie să se prezinte la controalele periodice: la 1 lună, la 3 luni, apoi la fiecare 6/12 luni pentru verificarea funcționalității corecte a defibrilatorului și a duratei de viață a bateriei.
Majoritatea pacienților implantați duc o viață normală, cu foarte puține restricții post implantare, rolul ICD-ului fiind acela al unei „veste de salvare” care poate, de cele mai multe ori, termina aritmiile precursoare stopului cardiac.

Ce se întâmplă în cazul unui șoc intern? 

În marea majoritate a timpului, monitorizarea ICD nu implică simptome, însă în cazul iminenței unui stop cardiac, este posibil ca pacientul să resimtă șocul descărcat de defibrilator, descris adesea ca o lovitură în piept. Înainte de șoc, unii pacienți prezintă simptome precum amețeală sau chiar pierdere a conștienței. Ulterior, pacientul ar trebui să contacteze departamentul de urgențe dacă continuă să aibă simptome, în caz contrar contactând clinica în care s-a implantat ICD-ul, în vederea interogării și, eventual, adaptării schemei de tratament.
Destul de rar apar șocurile inadecvate: ICD-ul decelează ritm cardiac rapid, îl cataloghează incorect drept aritmie amenințătoare de viață, livrând șoc electric intern când de fapt pacientul nu necesită terapie; în astfel de cazuri, după interogare, medicul va adapta schema de tratament și/sau setările dispozitivului astfel încât să fie evitată repetarea unor astfel de șocuri.
În cazul contactului fizic cu o altă persoană în timpul șocului, aceasta poate simți, dar nu va fi afectată în niciun fel.

La Spitalul de Cardiologie Clinică și Intervențională Arcadia se pot implanta, interoga și programa defibrilatoare cardiace. Pentru programări, pacienții au la dispoziție numărul de telefon 0232 920, Call Center Arcadia.