Stenoza de canal lombar – simptome, diagnostic și tratament

Stenoza de canal lombar:

centrală – constă în îngustarea canalului medular (spațiul care conține și protejează sacul dural, măduva și rădăcinile nervoase împreună cu vasele de sânge care le irigă). Diametrul antero-posterior al canalului este scăzut. Drept consecință, apare compresiune pe structurile nervoase, iar clinic se manifestă sub formă de claudicație neurogenă. Poate fi mono- sau multi-etajată. Cel mai frecvent se localizează la nivelurile L4-L5 și L3-L4.
laterală – îngustarea locului pe unde trece rădăcina nervoasă, de la originea ei după ce se desprinde din sacul dural; manifestarea clinică este de radiculopatie (durere pe traiectul nervului afectat, resimțită de la nivelul coloanei lombare până în picior); poate fi uni sau bilaterală, mono sau multi etajată.

Stenoza centrală de canal lombar poate fi:

congenitală – în acondroplazie: formă frecventă de nanism (talie mică);
dobândită – apar modificări degenerative la nivelul coloanei lombare (în special articular, osos, ligametar), manifestate prin hipertrofie (îngroșare) de ligament flavum, hipertrofie articulară, protruzii discale calcificate sau spondilolistezis;
mixtă – modificările degenerative de la nivel articular și ligamentar se suprapun pe un canal lombar cu un diametru redus constituțional.

Cum se manifestă stenoza de canal lombar?

Într-o treime din cazuri examenul clinic poate să fie normal. Însă în funcție de severitatea bolii se pot sesiza: diminuarea sau abolirea reflexelor rotulian și Achilian, tulburări de sensibilitate obiective variabile ca distribuție, tulburări motorii distale și amiotrofie locală.

Semnul cardinal – claudicația neurogenă:

dureri progresive: lombare – cu iradiere pe traiectul nervului afectat (transmitere la nivelul feselor, coapselor și gambelor), pot fi prinse mai multe rădăcini nervoase, intensitatea este variabilă, apariția intermitentă;
parestezii (furnicături) – se suprapun pe traiectul nervului/durerii (distribuție dermatomică);
scăderea forței musculare (în stadii avansate), cu instabilitate la mers.

Simptomele pot să apară unilateral (la nivelul unui picior) sau bilateral, însă cu grade diferite de manifestare, asimetrice.

Factori care accentuează simptomele:

mersul pe o anumită distanță (care se scurtează odată cu agravarea bolii);
menținerea aceleiași poziții a coloanei pentru o perioadă mai mare de timp (unii pacienți resimt durerea și în repaus);
extensia lombară (poziția lăsat pe spate);
tușitul, strănutul (situații care presupun creșterea presiunii).

Factori care diminuează simptomele:

repaus + modificarea poziției coloanei lombare (repausul simplu nu este suficient);
flexie lombară – poziția antropoidă (poziția aplecat în față; de-a lungul evoluției bolii pacientul nu mai poate menține coloana dreaptă);
poziția de ghemuit sau culcat.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial cel mai important se face cu claudicația vasculară (manifestarea clinică apare datorată ischemiei de la nivelul musculaturii folosite). Pacienții cu probleme vasculare prezintă:

modificări cutante la nivelul membrelor: cianoză/paloare (sunt absente în afecțiuni ale coloanei);
pulsul arterial periferic scăzut sau absent (de obicei normal în patologia coloanei);
durerile apar la nivelul membelor inferioare în teritoriul musculaturii care este vascularizată de vasul ischemiat;
parestezii – au o distribuție în șosetă, distal spre proximal (de la nivelul talpei piciorului în sus);
simptomele apar la aceeași distanță de mers (în patologia coloanei este variabilă de la zi la zi);
dispar aproape instant la repaus și nu depind de poziția coloanei lombare.

Alte patologii care trebuie excluse:

neuropatia diabetică: în general la pacienții cu diabet zaharat de mai mult timp;
afecțiuni ale articulației șoldului: bursita trohanteriană, leziuni degenerative – durerile apar după primii pași și la mișcări din articulația coxofemurală;
hernia de disc lombară: durerea, de obicei este pe traiectul unui singur nerv cu manevre de elongație pozitive;
chistul juxta-articular;
malformații arterio-venoase spinale;
tumori spinale;
sindromul Baastrup: artroza interspinoasă – durere și sensibilitate la palparea locală, la nivelul coloanei lombare.

Diagnosticul imagistic

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) de coloană lombară – evidențiază cauzele care au dus la apariția stenozei, cuantifică gradul de compresiune duro-radiculară și permite realizarea unui diagnostic diferențial cu alte patologii de coloană. Imagistic, se observă pierderea semnalului LCR-ului la nivelul stenozei. Diferențiază spondilolistezisul traumatic de cel degenerativ, iar prezența instabilității coloanei poate fi suspicionată prin prezența lichidului la nivel proceselor articulare.

Computer tomografia (CT) de coloană lombară – evidențiază calitatea structurală a osului, se recomandă în condițiile în care pacientul are contraindicații pentru a efectua RMN. Aspectul imagistic tipic al canalului medular în trifoi. În mod normal, diametrul antero-posterior al acestuia este mai mare de 11 mm.

Mielografia (mieloCT) – este o explorare invazivă care presupune injectarea prin puncție lombară a substanței de contrast. În funcție de gradul de stenoză, apar semne de blocaj a lichidului până la un stop complet. Este o tehnică din ce în ce mai rar folosită.

Radiografia de coloană – este cel mai des indicată atunci când există suspiciunea de instabilitate vertebrală, iar efectuarea acesteia în dinamică confirmă sau infirmă acest lucru.

Gradul de afectare a rădăcinii nervoase poate fi cuantificat prin teste de viteză de conducere nervoasă, electromiogramă și potențiale evocate lombare.

Tratamentul stenozei lombare

Nu orice stenoză de canal lombar evidențiată imagistic se operează. Neurochirurgul face o corelație între simptomatologia pacientului și aspectele imagistice, hotarând cea mai bună opțiune de tratament pentru fiecare caz în parte. În funcție de gravitatea bolii și de manifestarea clinică o primă etapă în managementul acestei patologii o presupune tratamentul conservator. Modificarea stilului de viață și a activității fizice sunt elemente importante ale conduitei terapeutice. Totodată, această formă de tratament este indicată și în cazul pacienților care au comorbidități ce nu permit efectuarea intervenției chirurgicale. Există o gamă destul de variată de proceduri care au ca scop diminuarea durerii, cât și ameliorarea distanței de mers la care apar simptomele clinice. Printre acestea se numără:

tratament antiinflamator, antalgic, miorelaxant;
gimnastică medicală, învățarea menținerii posturii corecte;
kinetoterapie: exerciții specifice în flexie lombară;
fizioterapie, masaj, ultrasunete.

Cel mai frecvent, intervenția chirugicală este indicată în următoarele situații:

tratamentul conservator nu a dat rezultate (efectuat minim 3 luni, la un pacient cu un istoric al bolii de aproximativ un an de zile);
agravarea simptomelor;
prezența deficitului motor, a celui de sensibilitate sau tulburări sfincteriene;
simptomatologia afectează calitatea vieții și limitează activitatea obișnuită.

Scopul operației constă în:

oprirea evoluției simptomelor;
diminuarea durerii;
ameliorarea eventualelor deficite motorii sau de sensibilitate.

Intervenția în sine presupune recalibrarea canalului medular pentru a scădea presiunea care se exercită la nivelul sacului dural și al rădăcinilor nervoase. Tehnica, denumită decompresiune, presupune crearea unui spațiu mai mare pentru elementele neurovasculare. Există un număr mare de aborduri și tehnici, ele variind în funcție de: nivelul stenozei, existența unui intervenții chirugicale în antecedente, numărul de niveluri afectate, preferința neurochirurgului și patologiile asociate (în spondilolistezisul cu instabilitate - poate fi necesară și fuziunea spinală – PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion sau TLIF: Transforaminal Lumbar Interbody Fusion).

Printre procedurile cele mai utilizate se numără:

laminectomia – intervenția clasică de decompresiune bilaterală, presupune rezecția porțiunii posterioare a vertebrei de la nivelul zonei afectate (lama), ablația ligamentului galben și foraminotomie pentru a elibera rădăcina comprimată. Gradul de rezecție trebui să nu fie totuși foarte extensiv, mai ales de la nivelul proceselor articulare pentru a nu produce instabilitate;
laminotomia „over the top” – realizează decompresiunea bilateral prin abord unilateral, avantajul constă în faptul că procesele articulare de pe partea opusă sunt păstrate intacte, iar riscul de instabilitate este redus, totodată recuperarea postoperatorie este mai rapidă;
laminotomia – constă într-o rezecție limitată din lama vertebrală. Se poate efectua la mai multe niveluri, cu consecințe reduse asupra stabilității coloanei. Este indicată atunci când diametrul antero-posterior al canalului medular este normal, iar stenoza este laterală, în reces și foraminal.

O altă alternativă o reprezintă utilizarea de dispozitive – spacer – care se implantează între procesele spinoase de la nivelul stenozei, cu scopul de a limita extensia coloanei lombare și astfel limita îngustarea canalului medular și compresiunea pe rădăcina nervoasă. Pe termen lung, eficiența acestora nu este mare, pacientul ajungând la intervenția chirurgicală propriu-zisă.

În cadrul spitalului Arcadia efectuăm tratamentul chirurgical al stenozei lombare. Cele mai frecvent utilizate tehnici sunt foraminotomia „over the top” și laminotomia. După intervenția chirurgicală, mobilizăm pacientul din prima zi de după operație, de când poate începe și procedurile de recuperare (dacă este cazul). Acest lucru este realizat în echipă multidisciplinară, împreună cu kinetoterapeuți, oferind informații și arătându-i pacientului cum se realizează mobilizarea corectă din decubit dorsal în ortostatism (ridicarea de pe pat), cât și alte mișcări care presupun utilizarea musculaturii coloanei lombare.

Pacientul primește toate informațiile, precum și un set de exerciții pe care le poate realiza inclusiv acasă. Datorită tehnicilor operatorii pe care le folosim în Spitalul Arcadia, care presupun un abord mai puțin invaziv la nivelul coloanei, recuperarea postoperatorie este mai ușoară, revenirea la activităție zilnice fiind mult mai rapidă.

Pentru programarea unei consultații inițiale, aveți la dispoziție numărul de Call Center – 0232 920.