Rupturile de menisc – diagnostic și tratament

Meniscurile sunt două formațiuni fibrocartilaginoase, prismatic-triunghiulare, situate între condilii femurali și platourile tibiale. Ele îndeplinesc multiple funcții:

• spacer articular;
• distribuie lichidul sinovial, cu rol în nutriție;
• stabilizare, mai ales rotatorie;
• rol de amortizor;
• stabilire a congruenței articulare.

Cât de frecvente sunt rupturile de menisc?
 

Rupturile de menisc sunt mai frecvente la bărbați, sportivi și mai ales la tineri și sunt favorizate de:

• laxitatea articulară;
• dezaxarea genunchiului;
• anomalii congenitale;
• tulburări degenerative.

Meniscul intern este mai frecvent lezat pentru că este:

• mai mare ca suprafață;
• mai subțire, mai îngust;
• mai expus, datorită valgusului fiziologic.

Cele mai frecvente tipuri de leziuni sunt cele longitudinale, dar mai pot exista:

• leziuni orizontale;
• dezinserția cornului anterior sau posterior;
• leziuni oblice, radiale;
• rupturi complexe, degenerative.

Meniscul extern este mai rar afectat. Frecvența crește la asiatici din cauza lipsei valgusului fiziologic. Tipurile de leziuni sunt aceleași dar:

• varianta longitudinală este mai rară (50%);
• varianta transversală este mai frecventă;
• clivajul orizontal este relativ frecvent.

Ruptura de menisc se poate produce:

• pe un menisc anterior sănătos;
• pe chist meniscal (scade rezistența);
• pe teren degenerativ (mai frecvent clivajul orizontal);
• pe menisc discoid (vulnerabil la compresie și rotație).

Care sunt simptomele rupturii de menisc?
 

În cazul rupturii de menisc, debutul poate fi:

• cu blocaj articular – după o suprasolicitare apare durerea articulară cu blocajul extensiei;
• fără blocaj articular – după o suprasolicitare apare durere articulară, iar ulterior blocajul;
• durere pe interlinia articulară, eventual cracmente, clicuri;
• hemartroza (inițial) sau hidartroze repetate ulterior;
• impotența funcțională, mai ales la urcatul și coborâtul scărilor;
• atrofia cvadricepsului în leziunile vechi.

Diagnosticul și tratamentul rupturilor de menisc
 

Pentru diagnosticul rupturilor de menisc, se au în vedere:

• Semnul Oudard și Jean „Strigătul meniscului” – indexul se plasează în interliniul genunchiului afectat. La manevra de extensie, meniscul lovește degetul, determinând o durere intensă.
• Semnul Apley – pacient în decubit ventral, cu genunchiul în flexie de 90 de grade; se apasă în axul gambei; pacientul acuză durere la rotația internă pentru meniscul extern și rotație externă pentru meniscul intern.
• Semnul McMurray – pacient în decubit dorsal, genunchiul în flexie maximă; se palpează interlinia articulară; se face extensie lentă; declic dureros la abducție + rotație externă în leziuni ale meniscului intern sau adductie + rotație internă în leziuni ale meniscului extern.
• Semnul Bohler – genunchiul în extensie, durerea este provocată de testul de stres in varus (pentru meniscul intern), respectiv valgus (pentru meniscul extern).
• Semnul Payr – în leziunile de corn posterior al meniscului intern, pacientul acuză durere în poziția turcească.
• Semnul Steinman – rotația externă a gambei produce durere în leziunile meniscului intern; rotația internă a gambei produce durere în leziunile meniscului extern, genunchiul fiind în flexie de 90 de grade

În cazul examenelor de imagistică, radiografia exclude prezența altor leziuni, iar diagnosticul de certitudine este dat de examinarea RMN și artroscopie.
Diagnosticul diferențial se pune cu:

• chistul meniscal, meniscul discoid;
• corpii liberi intraarticulari;
• fracturile osteocondrale, osteocondrita disecantă;
• gonartroza, condromalacia;
• entorsele.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator este rar indicat și numai în cazurile selecționate, cu un genunchi stabil și cu mobilitate păstrată, ruptură de dimensiuni mici și situată în porțiunea externă a meniscului. În acest caz se aplică protocolul R.I.C.E. – repaus, gheață, compresie (fașă elastică), elevare (ridicarea membrului inferior afectat), antinflamatoare și antalgice, urmat de fiziokinetoterapie.

Tratamentul chirurgical este de elecție. Orice leziune de menisc cu blocaj articular are indicație operatorie.
Meniscectomia artroscopică este indicată în cazul în care un segment meniscal fiind instabil, devine simptomatic și nu se pretează la reparație (sutura meniscală), respectând marginea externă a meniscului, fundamentală pentru viitorul genunchiului.
Intervenția constă în extirparea totală sau parțială a meniscului în raport cu leziunea anatomopatologică a acestuia, prin introducerea, la nivelul articulației, prin 2 incizii minime (3 mm), a unei camere video și a instrumentarului special.
Tehnica este minim-invazivă și presupune o durată de spitalizare de 24 h. Prin această metodă, se poate practica excizia parțială sau totală a meniscului extern sau intern. În prezent, ruptura de menisc, indiferent de tipul ei, nu se mai sancționează chirurgical prin meniscectomie totală. În caz de dezinserție, se poate recurge la sutura artroscopică.

Principiile meniscectomiei:

• fragmentele instabile trebuie rezecate;
• conturul meniscal trebuie să rămână cât mai regulat;
• rezecția trebuie să fie cât mai economică;
• inserția capsulară trebuie conservată.

Avantajele acestei metode:

• provoacă un traumatism minim;
• perioadă de recuperare scăzută;
• risc minim de infecție;
• acuratețea diagnosticului și posibilitatea de a efectua intervenția atât pe compartimentul intern, cât și pe cel extern;
• oferă o imagine de ansamblu a leziunilor articulare.

Complicațiile tratamentului artroscopic:

• hemartroze tranzitorii;
• leziuni iatrogene a cartilajului articular;
• infecția este foarte rară;
• leziuni vasculonervoase (incidență scăzută sub 1%);
• tromboza venoasă profundă;
• rupturi intraarticulare ale instrumentarului.

Postoperator:

• se recomandă tratament cu antalgice, antiinflamatoare;
• heparină cu greutate moleculară mică în doza profilactică câteva zile, mers progresiv, kinetoterapie;
• urcatul și coborâtul scărilor este permis numai după 20 - 30 zile, dacă nu sunt prezente dureri;
• activitatea profesională poate fi reluată în câteva zile, iar activitatea fizică este indicată la aproximativ 30 de zile postoperator.

Concluzii
 

1. Ruptura de menisc este una dintre cele mai frecvente leziuni la nivelul genunchiului.
2. Diagnosticarea la timp și tratarea corespunzătoare sunt esențiale pentru recuperarea rapidă a pacienților.
3. Tehnicile operatorii moderne oferă un tratament chirurgical minim-invaziv, care permite o recuperare rapidă.