Peritonitele acute reprezintă inflamația (localizată sau difuză) peritoneului parietal și visceral ca o consecință a agresiunii (bacteriene sau chimice).
În funcție de originea infecției, peritonitele se clasifică în primitive și secundare.
Peritonitele primitive sunt rare, producându-se prin inoculare de la distanță (de la un focar extraabdominal). Cel mai frecvent tip de peritonită primitivă se întâlnește în cazul pacientului cirotic (peritonita bacteriană spontană), urmată ca frecvență de peritonita tuberculoasă.
Peritonitele secundare reprezintă 90% dintre peritonitele acute și se produc prin contaminarea peritoneului de la o sursă intraabdominală (perforația unor organe digestive, postoperator sau posttraumatic)
În funcție de sediul infecției, peritonitele pot fi localizate sau difuze.
Peritonitele acute localizate
Peritonitele secundare localizate sunt procese inflamatorii limitate la o porțiune a cavităţii peritoneale.
În producerea peritonitelor acute localizate sunt implicate perforații viscerale, abcese postoperatorii, dehiscențe anastomotice, abcese reziduale după o peritonită difuză incorect tratată, afecțiuni pancreatice (forme severe de pancreatita acută).
Pacienții cu peritonită acută localizată prezintă febră, tahicardie (puls accelerat), paloare, astenie, alterarea stării generale, eventual scădere ponderală, uneori sindrom de insuficiență evacuatorie gastrică (în cazul abceselor din vecinătatea stomacului care exercita efect compresiv) sau diaree (în cazul abceselor pelvine).
Semnele locale sunt evidente mai ales la debutul procesului infecțios sau atunci când procesul implică peritoneul parietal și constau în durere abdominală localizată, fluctuenţă, apărare musculară în regiunea unde se află colecţia, prezenţa unei formaţiuni tumorale ce are caractere inflamatorii.
Examenele de laborator decelează leucocitoză cu neutrofilie (creșterea globulelor albe), sindrom biologic inflamator (creșterea valorilor proteinei C reactive, a fibrinogenului, feritinei), eventual hemoculturi pozitive
Investigaţii imagistice utile pentru stabilirea diagnosticului sunt:
- radiografia abdominală simplă poate obiectiva colecţie intraabdominală prin imaginea patognomonică a unui nivel hidroaeric extraluminal (abces piogazos); obiectivează prezenţa pleureziei (iritative) şi a ridicării anormale a unui hemidiafragm care este hipomobil sau imobil (în abcesul subfrenic stâng sau interhepatofrenic).
- ecografia: stabileşte diagnosticul în 90% din cazuri, cu posibilă ghidare a drenajului percutan;
- tomografia computerizată: stabileşte cu exactitate localizarea colecției şi permite ghidarea drenajului percutanat.
Tratamentul abceselor peritoneale are ca scop principal evacuarea colecţiei şi este reprezentat de drenajul percutan (realizat sub ghidaj ecografic sau CT) sau intervenţia chirurgicală, în contextul măsurilor medicale generale: antibioterapie, corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și acido-bazice, nutriţie adecvată.
Peritonitele acute difuze
Cauzele peritonitelor acute difuze pot fi interne, externe sau iatrogene.
Cauze interne:
- perforații ale tubului digestiv (ulcer peptic, perforații tumorale, diverticulite perforate, colite inflamatorii sau ischemice, boală Crohn complicată);
- perforații biliare (colecistită acută);
- origine hepatica (ruptură de abces hepatic);
- peritonite prin perforații apendiculare;
- peritonite genitale (ovariene, uterine sau salpingiene);
- peritonite urinare (rupturi vezicale sau de căi urinare);
- colecții retroperitoneale deschise în peritoneu (pionefroză, abces perirenal, tumori retroperitoneale abcedate).
Cauze externe: traumatisme abdominale (plăgi penetrante, contuzii cu rupturi de organe cavitare).
Cauze iatrogene: explorări endoscopice ale tubului digestiv (endoscopie, enteroscopie, colonoscopie), clisme, intervenții chirurgicale.
Cel mai frecvent, peritonitele acute difuze secundare sunt produse prin acțiunea mai multor tipuri de bacterii (polimicrobiene). Excepție fac cele cauzate de ulcerul perforat, biliare sau pancreatice în primele 6 ore, inițial aseptice, iritația peritoneului fiind produsă prin acțiunea chimică a sucurilor digestive.
Existența unor factori de teren, precum vârsta înaintată, anemia, hipoproteinemia, denutriția, diabetul zaharat, ciroza hepatică, neoplaziile, tratamentul imunosupresor agravează evoluția peritonitelor.
Care sunt simptomele peritonitei?
Durerea este simptomul dominant, constant, cu următoarele caracteristici:
- debutul este brusc, intensitatea durerii este foarte mare;
- inițial localizată pe topografia organului afectat, apoi resimțită în tot abdomenul;
- nu cedează la medicamente antalgice;
- nu durează doar câteva minute;
- este exacerbată în timpul respirației, tusei și mobilizării;
- durerea poate fi mai puțin intensă la pacienții vârstnici, tarați sau imunodeprimați (tratamente imunosupresoare, neoplazii).
Vărsăturile sunt inconstante la debutul peritonitei și au un caracter schimbător. Iniţial sunt reflexe și au conţinut gastric alimentar sau bilios. În formele tardive devin fecaloide. Când sunt abundente şi frecvente pot determina tulburări hidro-electrolitice grave care întrețin degradarea stării generale.
Febra este prezentă în majoritatea peritonitelor şi poate fi mare de la început (38-39°C) sau în creştere progresivă de-a lungul orelor evoluţiei peritonitei.
Frisoanele (semn de descărcare a microorganismelor în sânge) sunt deseori prezente, mai frecvent mici şi repetate.
Tulburările de tranzit intestinal: apare diaree temporară inițial (iritativă cel mai frecvent), urmată deoprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze (inițial secundar parezei intestinale).
Sughițul este semn inconstant. Apare ca urmare a iritației peritoneului diafragmatic de către lichidul peritoneal purulent.
Examenul clinic al pacientului cu peritonită
Faciesul peritoneal reprezintă aspectul pacientului cu peritonită acută generalizată după 12-24 de ore de evoluție a bolii: pacient agitat, anxios, tegumente palid-teroase, transpirații profuze, bătăi ale aripilor nazale datorită respirației superficiale, întrucât mișcările respiratorii obișnuite exacerbează durerea, xerostomie (senzația de gură uscată).
Abdomenul este retractat și imobil, cu meteorism (destins) abdominal în fazele tardive. Respirația este superficială. Inspirul profund și tusea sunt imposibile datorită durerilor intense pe care le provoacă.
Mersul se face cu pași mici, aplecat în față, cu mâinile pe abdomen. Pacientul are poziție antalgică în decubit ca urmare a contracturii musculare abdominale, prin care bolnavul încearcă să-și amelioreze suferința.
Apărarea musculară (localizată sau generalizată) este contractura involuntară a musculaturii abdominale ce apare ca reacție la apăsarea cu presiune a peretelui abdominal și cedează dacă presiunea este menținută mai mult timp.
Contractura musculară localizată sau generalizată (contractură involuntară a mușchilor abdominali care nu cedează) dă aspectul tipic de „abdomen de lemn”.
La ascultația abdomenului în faza de debut se pot percepe zgomote intestinale. În fazele avansate apare „liniștea abdominală”, ca urmare a parezei intestinale.
Tușeul rectal și cel vaginal evidențiază sensibilitate dureroasă marcată la nivelul fundului de sac Douglas (țipătul Douglas-ului).
Semne clinice de gravitate în peritonite:
- tulburări neurologice (dezorientare temporo-spațială, status mental alterat);
- dispnee cu tiraj respirator;
- frecvența cardiacă >120/min, hipotensiune (semn tardiv);
- tegumente marmorate (secundar vasoconstricției periferice care are loc în fenomenul de centralizare a circulației).
Explorări de laborator și imagistice:
- biologic, pacienții prezintă leucocitoză cu neutrofilie sau leucopenia <4.000/mm3 (considerat semn de gravitate), hemoglobina și hematocritul sunt crescute ca urmare a hemoconcentrației indusă de deshidratare. Ureea și creatinina sunt adesea crescute, semn al hipoperfuziei renale. Ionograma serică și rezerva alcalină sunt alterate, iar glicemia, amilazemia, bilirubinemia pot fi ușor crescute, ca semn de hipoxie sanguină și tisulară, în cadrul disfuncției organice sistemice din sepsis.
- hemocultura este utilă pentru identificarea germenilor responsabili de sepsis.
- radiografia abdominală simplă poate evidenția: pneumoperitoneu imaginea clasică în formă de „semilună”, subdiafragmatică, semn patognomonic pentru perforația unui viscer cavitar, imagini hidro-aerice mici, dispuse central, în faza ocluzivă a peritonitei; ștergerea umbrei psoasului (traduce existența lichidului intraperitoneal).
- ecografia abdominală, dificilă datorită distensiei gazoase, poate constata prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală şi poate sugera etiologia peritonitei (apendiculară, colecistică, genitală etc.);
- tomografia computerizată abdominală cu substanță de contrast este examenul imagistic de primă intenție când este suspectată o peritonită. Evidențiază acumulările de lichid în cavitatea peritoneală şi îngroşarea peritoneului, deseori fiind extrem de utilă în stabilirea etiologiei pertonitei.
Forme de peritonită și simptome asociate
Peritonita apendiculară este cea mai frecventă formă etiologică. Poate fi generalizată de la debut sau poate complica un abces sau plastron apendicular. Apare de obicei la pacienți tineri care acuză inițial durere în fosa iliacă dreaptă, generalizată ulterior în tot abdomenul.
Peritonita prin perforația unui ulcer gastric sau duodenal debutează brusc prin durere violentă localizată în epigastru. Febra lipsește în primele ore (peritonita fiind inițial chimică). Pneumoperitoneul este decelabil clinic sau radiologic.
Peritonita prin perforație colică (denumita si peritonita stercorala) este o formă gravă de peritonită, cu prognostic deseori rezervat și mortalitate crescută, datorită conținutului septic al materiilor fecale care pătrund în cavitatea peritoneală.
Peritonita biliară este cel mai frecvent o complicație a unei colecistite acute, însă poate să apară și secundar unor traumatisme ale căilor biliare, fiind însoțită în acest caz de hemoragie digestivă superioară (cauzată de una dintre cele mai rare cauze potențiale ale hemoragiei digestive - hemobilia).
Powered by Froala Editor
