Noi perspective în insuficiența cardiacă cronică

Insuficiența cardiacă cronică reprezintă faza avansată a complicațiilor oricărei afecțiuni cardiace, faza în care mecanismele compensatorii sunt depășite. Este, din păcate, faza în care mulți pacienți ajung pentru prima dată la medic, simptomele ignorate până atunci devenind incompatibile cu o viață normală.

Definiția insuficienței cardiace 

Datorită spectrului larg de factori care pot conduce la o afecțiune cardiologică (de la afecțiunile congenitale la ateroscleroză, de la afecțiunile inflamatorii la hipertensiune etc.), definirea insuficienței cardiace este o sarcină dificilă. În decursul timpului au fost diferite tentative, fiecare surclasată de următoarea. Este departe de mine încercarea de a face ordine în această privință, însă relevantă pentru practica de zi cu zi mi se pare o remarcă dintr-un editorial recent conform căreia toate definițiile moderne ale insuficienței cardiace se bazează în principal pe trei elemente: prezența unei afecțiuni cardiace preexistente, o serie de simptome (cum ar fi dispneea pentru insuficiența cardiacă stângă, edemele pentru insuficiența cardiacă dreaptă, dar și altele) și o serie de parametri obiectivi (cum ar fi dozarea peptidelor natriuretice, fracția de ejecție măsurată ecocardiografic, clasicul indice toraco-pulmonar determinat radiologic etc.).¹
Dintre acești parametri, cel mai larg utilizat este fracția de ejecție a ventriculului stâng, pe de o parte datorită faptului că poate fi ușor determinată prin numeroase metode (ecocardiografic, prin cateterism al ventriculului stâng, scintigrafic, prin rezonanță magnetică nucleară etc.), pe de altă parte pentru că numeroase studii o consideră cel mai important parametru legat de speranța de viață a pacientului cu insuficiență cardiacă². În raport cu valoarea fracției de ejecție a ventriculului stâng avem la ora actuală și o clasificare a insuficienței cardiace în insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție normală și insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, aceasta din urmă și ea subclasificată în fracție de ejecție moderat redusă și fracție de ejecție sever redusă. În funcție de încadrarea pacientului avem la ora actuală și indicații diferite de tratament³.

Tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție normală

În ceea ce privește insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție normală, deși intens studiată și definită în ultimii 30 de ani, metodele de tratament rămân limitate. O posibilă explicație poate consta și în gama largă de afecțiuni care pot conduce la disfuncție diastolică. Pe de o parte este vorba de cazurile clasice, cum ar fi cardiomiopatia hipertrofică obstructivă sau stenoza aortică, unde înlăturarea obstacolului din fața ventriculului stâng este principalul obiectiv terapeutic, pe de altă parte pot fi și cardiomiopatiile restrictive unde posibilitățile terapeutice, medicamentoase sau intervenționale sunt și mai limitate.
Practic, progresul ultimilor ani constă în introducerea ca tratament a inhibitorilor de SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin și dapagliflozin), la care studiile confirmă scăderea mortalității la această categorie de pacienți, deși mecanismul prin care se ajunge la aceasta este deocamdată necunoscut^4,5, și a tafamidisului pentru tratamentul pacienților cu amiloidoză cardiacă de cauză genetică⁶.
Menționam mai sus de inhibitorii de SGLT2: empagliflozin, canagliflozin si dapagliflozin. Acțiunea lor principală este la nivelul rinichiului, unde previn reabsorbția glucozei în tubul contort. Prima lor indicație a fost la pacientul diabetic cu insuficiență cardiacă, unde au demonstrat scăderea mortalității. Ulterior, rezultate favorabile au fost descoperite la pacienții cu insuficiență cardiacă și fără diabet, deși la aceștia o explicație fiziopatologică nu a fost descoperită încă⁴.

Tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție scăzută

În continuare, să vedem ce este nou în tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție scăzută.
Din punct de vedere istoric, găsirea unui tratament la acești pacienți a fost mereu o provocare pentru cardiologi. Poate și din acest motiv furosemidul (care a înlocuit diureticele mercuriale) va rămâne unul dintre cele mai importante medicamente descoperite până în prezent⁷.
Următorul pas uriaș a fost făcut în 1988 când studiul CONSENSUS a certificat enalaprilul ca fiind primul medicament prin care s-a reușit prelungirea speranței de viață la acești pacienți⁸.
În anii ’90 a fost făcut următorul mare progres prin descoperirea terapiei de resincronizare cardiacă. Deși indicată la o categorie limitată de pacienți (cei cu bloc de ram stâng și fracție de ejecție scăzută), tehnica permitea, pe lângă creșterea supraviețuirii și scăderea în dimensiuni a ventriculului stâng și creșterea fracției de ejecție⁹.
În fine, după alți 20 de ani a apărut o combinație între inhibitorul de enzimă de conversie telmisartan și o nouă clasă de medicamente, un inhibitor de neprilizină, sacubitrilul. Neprilizina este enzima responsabilă pentru degradarea peptidelor natriuretice atriale. Combinația celor două medicamente conduce atât la creșterea supraviețuirii pacienților cu insuficiență cardiacă, dar și la inhibiția remodelării, cu rezultate spectaculoase privind atât scăderea în dimensiuni a ventriculului stâng, dar și creșterea fracției de ejecție, în paralel cu ameliorarea simptomatologiei¹⁰. De asemenea, rezultatele sunt cu atât mai spectaculoase cu cât tratamentul este început precoce. Un alt avantaj al acestei combinații terapeutice îl reprezintă faptul că se constată ameliorări indiferent de etiologia insuficienței cardiace. Deși există diferențe de răspuns între pacientul cu cardiopatie ischemică și cel cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică, la ambele categorii se constată ameliorări semnificative. Singura limitare la ora actuală a utilizării acestor medicamente o reprezintă apariția hipotensiunii arteriale.

Dacă mai adăugăm la aceste noi tratamente celelalte clase de medicamente intrate deja în uzul curent (betablocantele, eplerenone etc.) putem afirma fără să greșim că insuficiența cardiacă cronică, pentru prima dată în istoria cardiologiei, a devenit o afecțiuni perfect vindecabilă.

Bibliografie

1. Biykem Bozkurt. Universal Definition and Classification of Heart Failure. J Cardiac Fail 2021;27:387413;
2. Gimelli A, Lancellotti P, Badano LP, Lombardi M, Gerber B, Plein S, Neglia D, Edvardsen T, Kitsiou A, Scholte AJ, Schröder S, Cosyns B, Gargiulo P, Zamorano JL, Perrone-Filardi P. Non-invasive cardiac imaging evaluation of patients with chronic systolic heart failure: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur Heart J. 2014 Dec 21;35(48):3417-25;
3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129–200;
4. Seferović PM, Coats AJS, Ponikowski P, Filippatos G, Huelsmann M, Jhund PS, Polovina MM, Komajda M, Seferović J, Sari I, Cosentino F, Ambrosio G, Metra M, Piepoli M, Chioncel O, Lund LH, Thum T, de Boer RA, Mullens W, Lopatin Y, Volterrani M, Hill L, Bauersachs J, Lyon A, Petrie MC, Anker S, Rosano GMC. European Society of Cardiology/Heart Failure Association position paper on the role and safety of new glucose‐lowering drugs in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2020; 22: 196–213;
5. McMurray JJV, DeMets DL, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Langkilde AM, Martinez FA, Bengtsson O, Ponikowski P, Sabatine MS, Sjöstrand M, Solomon SD, DAPA‐HF Committees and Investigators. A trial to evaluate the effect of the sodium–glucose co‐transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA‐HF). Eur J Heart Fail 2019; 21: 665–675;
6. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, Elliott PM, Merlini G, Waddington-Cruz M, Kristen AV, Grogan M, Witteles R, Damy T, Drachman BM, Shah SJ, Hanna M, Judge DP, Barsdorf AI, Huber P, Patterson TA, Riley S, Schumacher J, Stewart M, Sultan MB, Rapezzi C; ATTR-ACT Study Investigators. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1007-1016;
7. "The WHO Essential Medicines List (EML): 30th anniversary". World Health Organization. Archived from the original on 27 May 2014;
8. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) N Engl J Med. 1987;316:1429–35;
9. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352:1539;
10. Solomon SD, Claggett B et al. Influence of Ejection Fraction on Outcomes and Efficacy of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) Trial. Circ Heart Fail. 2016 Mar;9(3).