Dr. Anamaria Hrișcă este medic specialist Endocrinologie în cadrul Rețelei Medicale Arcadia, iar printre ariile sale de interes se numără endocrinologia ginecologică, patologia tiroidiană, obezitatea și endocrino-pediatria.
Menopauza este un subiect ce capătă din ce în ce mai multă popularitate. Ce este, de fapt, menopauza și cum este privită din postura de medic creșterea interesului femeilor pentru această temă?
După vârsta de 45 de ani, mai exact la o vârstă medie de 51 de ani, ne putem aștepta la instalarea menopauzei, aceasta fiind definită ca tranziția de la perioada reproductivă la cea non-reproductivă a unei femei.
Noi, femeile, ne naștem cu un număr aproximativ de 2 milioane de foliculi ovarieni, număr diferit de la persoană la persoană și, pe măsura înaintării în vârstă, numărul și calitatea acestora se reduc. Mai exact, coborârea de pe platoul fertilității feminine este dictată tocmai de această diminuare treptată, până la epuizare completă, a numărului de foliculi ovarieni și a sintezei de hormoni sexuali precum estradiol, progesteron și testosteron.
Deși această etapă este una naturală, fiziologică în viața oricărei femei și deși multe femei tranzitează această perioadă fără a experimenta simptome semnificative, studiile ne arată că aproximativ 80% dintre femei se confruntă cu simptome mai mult sau mai puțin specifice, adesea interferând cu calitatea vieții, cu activitățile zilnice.
Pentru a înțelege mai bine creșterea adresabilității și popularitatea acestui subiect, menționez faptul că astăzi speranța de viață a femeii în lume este de 76 de ani, iar în Europa este de 83 de ani. În Evul Mediu, aceasta era de 33 de ani. Iată așadar că în prezent ne petrecem aproximativ o treime din viață în perioada postmenopauzală. În plus, portretul femeii de astăzi, cu vârsta cuprinsă între 45 și 55 de ani, este al unei femei aflate în plină activitate atât pe plan profesional cât și pe plan personal, al unei femei curioase, informate, care investește în starea ei de bine. Dacă bunicile noastre au traversat această perioadă în mod silențios, fără la fel de multe opțiuni terapeutice și fără același acces la informații, iată că lucrurile sunt abordate diferit astăzi.
Adresabilitatea către medic este surprinzătoare în mod plăcut, adesea dinainte de apariția manifestărilor tipice, femeile prezentându-se pentru evaluare de rutină, căutând recomandări pentru a facilita din timp această perioadă. Bineînțeles, această deschidere a pacientelor surprinde multe alte beneficii legate de sănătate, fiind o extraordinară oportunitate pentru educație, prevenție și screening. Totodată, încurajez femeile să identifice mereu surse de informare de încredere și să aibă, în primul rând, o relație cu medicul bazată pe încredere.
Ați menționat că vârsta medie de instalare a menopauzei este de 51 de ani. Care sunt etapele acesteia? Există un prag de vârstă până la care putem spune că menopauza s-a instalat prea devreme?
Există o serie de termeni ce definesc perioada reproductivă a femeii și aceștia urmăresc o secvență fiziologică: premenopauza, perimenopauza, menopauza, postmenopauza. Premenopauza este acea perioadă ce cuprinde intervalul dintre prima menstruație și ultima menstruație a femeii. Perimenopauza reprezintă perioada de după apariția primelor simptome sau modificări biologice, se poate instala chiar și cu până la 10 ani anterior întreruperii complete a ciclurilor menstruale și durează până la 12 luni după ultima menstruație. Menopauza în sine este definită ca absența ciclurilor menstruale pentru o perioadă de 12 luni, așadar este un diagnostic stabilit retrospectiv. Ulterior vorbim despre perioada postmenopauzală, acea perioadă ce urmează până la finalul vieții.
Atunci când menopauza se instalează între vârsta de 40 și 45 de ani, este definită ca menopauză precoce, iar atunci când se instalează la o vârstă de sub 40 de ani poartă denumirea de insuficiență ovariană prematură.
Deși pentru stabilirea diagnosticului este suficientă această pauză de 12 luni de care vă povesteam, atunci când menopauza se instalează precoce sau chiar prematur, abordarea este diferită, fiind necesare investigații suplimentare.
Care sunt semnele și simptomele ce anunță instalarea perimenopauzei și a menopauzei? Pot afecta acestea calitatea vieții unei femei?
Nu toate femeile experimentează în același fel perioada perimenopauzală și cea menopauzală. Fie că vorbim de tipul de simptome, durata sau intensitatea acestora, este important de știut că fiecare femeie are o experiență unică.
Variabilitatea acestor manifestări derivă din secvența oscilațiilor și declinului hormonal din această perioadă, precum și de vârsta la care acestea se instalează. Treptat, ovulația nu mai are loc în fiecare lună. Inițial va scădea sinteza de progesteron cu modificări ale ciclului menstrual, modificări de dispoziție, creștere ușoară în greutate, insomnii, urmate treptat de apanajul reducerii sintezei de estrogeni.
Tulburările de ciclu menstrual sunt variabile. Unele femei experimentează creșterea fluxului, a duratei și/sau frecvenței ciclului menstrual, asociind uneori anemie în acest context, în timp ce în alte cazuri ciclurile menstruale se instalează la distanță crescută, cu flux și durată reduse.
Pe lângă tulburările legate de ciclul menstrual, cel mai frecvent întâlnite și ușor de recunoscut sunt simptomele vaso-motorii, adică bufeurile (acele valuri de căldură, adesea însoțite de transpirații abundente).
Mai puțin specifice decât acestea sunt o serie de modificări mai puțin cunoscute, ce se pot instala chiar și cu 10 ani înaintea întreruperii complete a ciclurilor menstruale, din perioada perimenopauzală. Acestea pot presupune apariția unui grad de oboseală necorelat cu activitățile zilnice, concentrare dificilă, acea senzație de ceață mentală (“brain fog”), insomnie, dureri de cap și dureri osteoarticulare. De asemenea, pot apărea modificări de dispoziție, stări de anxietate, de melancolie, piele uscată, uscăciune vaginală, scădere a libidoului cu afectarea vieții de cuplu și o tendință către infecții urinare repetate. Totodată, are loc la nivelul compoziției corporale o tendință către creșterea masei grase și scăderea masei musculare, dar și o tendință de depunere a acestei mase grase la nivel abdominal.
Care sunt posibilele consecințe pe termen lung ale instalării menopauzei?
Consecințele pe termen lung se referă în special la creșterea riscului cardiovascular și creșterea riscului de osteoporoză, dar ultimele studii au identificat și o corelație cu riscul de afecțiuni neurologice, precum Boala Parkinson sau demența. Bineînțeles, acestea au cu atât mai mare impact cu cât vârsta la care încetează protecția exercitată de hormonii sexuali femini este mai mică.
Prin prisma acestui aspect, dacă de exemplu la o femeie de peste 45 de ani, care nu prezintă decât simptome ușoare ce nu interferează cu calitatea vieții, tratamentul de substituție hormonală poate să fie discutabil de la caz la caz, la femeile cu vârsta sub 45 de ani abordarea este diferită. În aceste cazuri, subiectul „terapie hormonală de substituție” devine componenta esențială, indiferent de simptomatologie și, bineînțeles, în absența contraindicațiilor.
Ați menționat terapia hormonală de substituție. Puteți detalia ce este și care este scopul acesteia?
Tratamentul în menopauză vizează două aspecte: reducerea simptomelor, pe de o parte, iar pe de alta parte, reducerea riscurilor de afecțiuni asociate pe termen lung.
Acest tratament presupune administrare de estrogeni, progesteron și, în unele cazuri, testosteron, sub formă de hormoni body identici, așadar hormoni a căror structură chimică este identică cu cea a hormonilor produși în mod fiziologic, în mod natural de ovare.
Tratamentul cu estrogeni poate fi administrat sub o varietate de forme – atât sub formă de comprimate pe cale orală, cât și sub formă topică (cutanată, prin aplicarea unui gel, a unor pufuri sau a unor plasturi pe piele).
Adesea, tratamentul topic, cel pe cale cutanată, este cel preferat, mai ales prin prisma evitării pasajului hepatic, așadar a sintezei de factori implicați în creșterea coagulării sângelui, evitând un posibil risc de evenimente tromboembolice. Acest aspect este cu atât mai important în cazul pacientelor cu factori de risc adiționali, precum supraponderabilitatea, fumatul sau asocierea de afecțiuni cardiovasculare.
Pe lângă aceste căi de administrare, estrogenii pot fi administrați și în varianta intravaginală, pentru ceea ce se numește sindrom genito-urinar, așadar pentru tratarea uscăciunii vaginale sau a altor modificări din sfera uro-genitală asociate menopauzei.
La tratamentul cu estrogeni sistemici, în mod obligatoriu se asociază tratament cu progesteron, de preferat varianta micronizată. Scopul principal al tratamentului cu progesteron și, mai ales, caracterul său de a fi obligatoriu, este de a proteja endometrul, stratul intern al uterului, la pacientele care au uter intact, deci nu au avut o intervenție de excizie a uterului.
Oferim așadar ceea ce ovarele au produs în mod natural până la acel moment, restabilind echilibrul hormonal și adaptând, bineînțeles, în mod personalizat terapia în funcție de simptome, de factorii de risc, de asocierea altor patologii.
Extrem de important este să realizăm un profil individualizat fiecărui caz în parte, să cântărim riscurile atunci când există și beneficiile, pentru o optimizare cât mai eficientă a terapiei.
Abordarea ideală este una multidisciplinară, atât în ceea ce privește decizia de inițiere a tratamentului, cât și în monitorizarea tratamentului.
Când și cui este indicat tratamentul cu testosteron?
Tratamentul cu testosteron a fost și încă mai este dezbătut. Există o indicație clară pentru această terapie și anume scăderea libidoului, atunci când tratamentul cu estrogeni în asociere cu progesteron nu a ameliorat și această componentă a simptomatologiei. Practic, primul pas este să urmărim efectul estrogenilor și, ulterior, să luăm în calcul asocierea de testosteron.
Efectele sale benefice se extind dincolo de creșterea libidoului, având un impact benefic asupra calității vieții, creșterii energiei, stării de bine generale și îmbunătățirii compoziției corporale, cu efect asupra restabilirii echilibrului masei musculare.
Este important de știut faptul că acest tratament necesită o atentă titrare a dozelor și monitorizare biologică, pentru a se evita consecințele unui exces de testosteron.
Când poate fi inițiată terapia hormonală de substituție?
În mod ideal, tratamentul necesită a fi inițiat în primii 10 ani de la întreruperea ciclurilor menstruale. După această fereastră de 10 ani, se consideră ca lipsa hormonilor estrogeni și-a manifestat mare parte din impact și că beneficiile în acest context nu mai depășesc riscurile.
Sunt situații în care, în prezența unor tulburări de ciclu menstrual importante sau a unei simptomatologii severe, tratamentul se poate iniția din perioda perimenopauzală, în doze adaptate acestei faze.
Cum procedăm atunci când terapia hormonală de substituție nu este indicată?
Desigur că sunt situații în care terapia hormonală este contraindicată sau nu este dorită de către pacientă. În aceste cazuri, recomandăm medicamente ce includ o serie de plante, magneziu și vitamina D, care au ca scop ameliorarea simptomatologiei. În situații particulare, se au în vedere tratamente din sfera psihiatrică sau neurologică ce vizează simptomatologia severă.
De unde provine teama pentru terapia hormonală la menopauză?
Teama pentru terapia hormonală de substituție a fost instaurată de un articol publicat în anul 2002, ce a identificat un risc crescut de cancer mamar și risc tromboembolic sub tratament.
În cadrul studiului publicat au fost o serie de particularități care au influențat negativ rezultatele. În primul rând, tipul de progesteron nu a fost cel micronizat, ci medroxiprogesteron acetat, adică sintetic, iar estrogenii au fost administrați sub formă de comprimate. O altă particularitate importantă a fost vârsta femeilor înrolate în studiu, majoritatea având peste 55-60 de ani și o mare parte dintre ele prezentau deja factori de risc asociați, precum afecțiuni cardiovasculare.
Impactul articolului a fost atât de mare încât recomandările pentru terapie hormonală au scăzut cu 80% în ultimii 20 ani.
Actualmente, abordarea în terapia hormonală de substituție are ca pilon esențial tocmai evitarea apariției de posibile efecte adverse. Studiile recente ne oferă o perspectivă nouă, ce încurajează o abordare echilibrată, controlată și individualizată.
Ce sfaturi generale aveți pentru femeile care se pregătesc pentru instalarea menopauzei?
Consider că avem nevoie de o cât mai bună mediatizare atât în cabinet, cât și în mod general. Menopauza nu este o boală. Este o etapă fiziologică și cu cât ne pregătim mai bine pentru aceasta cu atât tranziția poate fi mult mai ușoară. Aici ne referim la câțiva piloni esențiali printre care dieta, sportul, evitarea stresului, renunțarea la fumat și la alcool. De asemenea, extrem de important este rolul familiei, fiind o etapă ce poate asocia modificări de dispoziție, oboseală, insomnii, ce necesită suport și înțelegere mai ales din partea celor apropiați.
