Acest articol nu va detalia atacul vascular cerebral și managementul său în perioada acută, întrucât el este obiectul disciplinei de neurologie. În funcție de etiologia (cauza), gradul de afectare cerebrală și momentul prezentării la spital, unii pacienți pot beneficia de o intervenție neuroradiologică sau una chirurgicală, pe lângă tratamentul medicamentos instituit de neurolog. Voi puncta de la bun început că atacul vascular cerebral reprezintă o urgență medicală.
De ce sunt importante bolile cerebrovasculare?
Boala cerebrovasculară a reprezentat a treia cauză de mortalitate în Europa, conform raportului Eurostat publicat în 2018 (date adunate până la anul 2015), după boala coronariană și afecțiunile respiratorii. Vestea bună este că incidența bolilor cerebrovasculare este în scădere în țările dezvoltate, cel mai probabil datorită avansului tratamentului medicamentos cu antiplachetare și statine. Pe de altă parte, în România, același raport pune boala cerebrovasculară pe locul doi, cu o rată foarte apropiată de cea coronariană și a treia cea mai mare din Europa, după Bulgaria și Letonia. La fel de important e că atacul vascular cerebral este principala cauză de invaliditate în Europa.
Afecțiunea din spectrul bolilor cerebrovasculare de interes pentru chirurgia vasculară este atacul vascular cerebral (AVC). O cincime dintre acestea sunt hemoragice, iar restul ischemice. Dintre cele ischemice, aproximativ jumătate se datorează trombembolismului cu sursă carotidiană sau din artera cerebrală mijlocie, restul datorându-se altor cauze. Așadar, stenoza carotidiană reprezintă cauza a doar 20% din totalul AVC-urilor.
Principală cauză a stenozei carotidiene o reprezintă ateroscleroza. Alte cauze de stenoză și boală carotidiană sunt: vasculitele (boli inflamatorii de cauză necunoscută, cum ar fi Takayasu și GCA), fibrodisplazia musculară (boală autoimună ce afectează în mod clasic arterele carotidiene și cele renale) și, mai rar, anevrismele sau disecțiile carotidiene.
Screening
Am stabilit de ce sunt importante bolile cerebrovasculare. Poate vă întrebați dacă nu este important, de detectat stenoza carotidiană în populația generală, asimptomatică. Răspunsul scurt este nu. Iată de ce:
- prevalența stenozei carotidiene mai mare de 50% în populația generală este mică, fiind sub 1%. Ea crește odată cu vârsta și în special la bărbați, însă rămâne și după vârsta de 70 de ani la doar 5%;
- deși cunoaștem factorii de risc ai stenozei carotidiene (adică cei ai aterosclerozei), nu există o metodă validă de a detecta pacienții care vor dezvolta stenoză carotidiană și, mai ales, pe cei care vor avea un AVC din cauza acestei stenoze;
- principalul instrument utilizat în detectarea stenozei carotidiene este ecografia. Deși reușește să detecteze stenozele carotidiene, are totuși un număr important de rezultate fals-pozitive. Aceste rezultate pot duce la operații nedorite;
- operațiile de revascularizare carotidiene nu se pot realiza fără riscuri pentru pacient.
Diagnosticul stenozei carotidiene
Majoritatea pacienților ce necesită opinia chirurgului vascular în privința managementului stenozei carotidiene sunt așa numiții pacienți carotidieni simptomatici. Aceștia sunt pacienții care au suferit un atac vascular cerebral (inclusiv cele tranzitorii) în ultimele 6 luni înainte de prezentarea la medic. În această categorie de pacienți simptomatici includem și pacienții cu amaurosis fugax, o afecțiune oculară caracterizată prin afectare vizuală unilaterală temporară. În cazul AVC-ului, embolia s-a propagat în artera cerebrală mijlocie sau anterioară (ramurile terminale ale arterei carotidiene interne), iar în cazul amaurosisului în artera oftalmică, prima ramură a arterei carotidiene interne.
Există, de asemenea, și pacienți ce se prezintă serviciului de chirurgie vasculară cu stenoză carotidiană asimptomatică. Majoritatea acestora sunt fie investigați pentru că prezintă ateroscleroză importantă în alte teritorii și se dorește o diagnosticare vasculară completă (un exemplu clasic îl reprezintă investigarea preoperatorie înaintea bypassului coronarian), fie descoperiți incidental în urma unei investigații imagistice realizată în alte scopuri diagnostice (deseori, o stenoză carotidiană simptomatică pe o parte se asociază cu una asimptomatică controlateral).
Diagnosticul stenozei carotidiene se face cu ajutorul ecografiei Doppler. Aceasta ajută în primul rând la vizualizarea plăcii aterosclerotice, ce se regăsește clasic la nivelul ultimei porțiuni a arterei carotide comune, a bulbului carotidian și în prima porțiune a arterei carotide interne. De asemenea, ecografia ajută la calcularea vitezei sângelui în aceste vase, lucru ce permite aproximarea gradului de îngustare al arterei carotidiene interne. Întotdeauna, se examinează atât arterele carotidiene stângi, cât și cele drepte, precum și arterele vertebrale, bilateral.
În vederea stabilirii indicației chirurgicale se poate utiliza doar ecografia Doppler. În cazuri alese, se adaugă un alt tip de investigație ce vizualizează arterele carotidiene în secțiune, cum ar fi computer tomograful sau rezonanța magnetică, în ambele cazuri folosindu-se substanță de contrast.
La nivel internațional, s-a renunțat cu mulți ani în urmă la folosirea standard a angiografiei pentru diagnosticul stenozei carotidiene, fiind o procedură invazivă.
Stenoza carotidiană semnificativă este diagnosticată atunci când se decelează o îngustare mai mare de 50% la nivelul unei artere carotidiene interne, utilizând una din investigațiile radiologice prezentate.
Cum este stabilită indicația de tratament chirurgical a stenozei carotidiene?
Din fericire, în patologia carotidiană există o abundență de studii randomizate de înaltă calitate științifică ce ne ajută să stabilim indicația de tratament chirurgical.
Prima întrebare care și-o pune chirurgul vascular în vederea stabilirii indicației de tratament chirurgical este dacă pacientul are stenoză carotidiană. În aproape toate cazurile, pacienții cu stenoză carotidiană mai mică de 50% nu necesită intervenție chirurgicală. De asemenea, nu se recomandă revascularizarea unei artere carotide ocluzionate (blocaj complet), excepție făcând AVC-urile acute ce pot fi trombolizate.
Dacă este diagnosticată imagistic o stenoză carotidiană mai mare de 50%, următoarea întrebare pentru pacient este dacă a suferit un AVC sau episod de amaurosis fugax în ultimele 6 luni (pe partea unde se află stenoza carotidiană mai mare de 50%) pentru a stabili dacă stenoza carotidiană este simptomatică sau asimptomatică.
În cazurile asimptomatice, tratamentul chirurgical este considerat doar pentru anumiți pacienți. Există numeroase aspecte ce au fost studiate și care trebuie luate în considerare individual de către chirurgul vascular, pentru a identifica acei pacienți cu risc de AVC în grupul asimptomatic.
În cazurile simptomatice situația este mai clară. Adăugarea revascularizării carotidiene la tratamentul medicamentos al stenozei carotidiene simptomatice >50% descrește riscul de AVC recurent cu aproximativ 30% în cazul stenozelor între 50-69% și cu aproximativ 50% în cazul stenozelor între 70-99%. Beneficiul este mai mare când revascularizarea se realizează în primele 2 săptămâni de la evenimentul simptomatic, el păstrându-se și după această perioadă pentru bărbați, dar pierzându-se pentru femei.
Tratamentul stenozei carotidiene simptomatice
Pentru fiecare pacient, o echipă multidisciplinară formată din medicul neurolog, neuroradiolog intervenționist și chirurgul vascular va decide care este forma de tratament corectă.
Tratamentul medicamentos ce trebuie instituit oricărui pacient cu stenoză carotidiană >50% constă din antiplachetare și statine. Este foarte importantă, de asemenea, corectarea tuturor factorilor de risc aterosclerotic, cu accent pe opritul fumatului, dietă sănătoasă și exercițiu fizic. Rolul tratamentului este scăderea riscului de atac vascular cerebral recurent.
Tratamentul chirurgical poate fi deschis – în forma unei endarterectomii sau eversii – sau endovascular, în forma unei stentări.
Prin operația de endarterectomie carotidiană „se curăță” interiorul arterelor carotide, ele fiind accesate printr-o incizie largă la nivelul gâtului, sub anestezie generală sau locală. Artera se închide în mod clasic cu un petec. Alternativ, se poate utiliza metoda prin eversie, unde arterele carotide sunt „curățate” printr-o manevră asemănătoare întoarcerii unei șosete invers. Rezultatul final este identic în cazul ambelor proceduri, însă eversia nu necesită petec.
Operația de stentare a arterei carotidiene implică introducerea unui stent la nivelul leziunii aterosclerotice carotidiene prin acces minim la nivelul arterei din stinghie. Necesită un operator experimentat în utilizarea de dispozitive de protecție embolică, astfel încât este considerată o procedură endovasculară complexă.
Riscul major pentru pacient în cazul ambelor proceduri este de a cauza un atac vascular cerebral embolic pe durata procedurii, întrucât este necesară instrumentarea arterelor carotide, fie din exterior, fie din interior. Acest risc poate oscila oriunde între 2 și 10%, fiind mai mare în cazul stentărilor, comparativ cu operațiile deschise. Riscul de infarct miocardic este mai mare în cazul operațiilor deschise. Restenozările carotidiene par a fi mai întâlnite în cazul stentărilor, însă cele apărute după endarterectomii par a cauza mai multe AVC-uri. Pentru pacienții peste 70 de ani stentarea nu este indicată datorită riscului semnificativ crescut de mortalitate și AVC, comparativ cu operația deschisă. De asemenea, stentarea efectuată în primele două săptămâni de la evenimentul carotidian se soldează cu un risc operator semnificativ crescut.
După fiecare din cele două operații este important ca pacientul să urmeze tratamentul medicamentos recomandat postoperator, ce poate fi diferit (în special în cazul stentării) de cel inițiat preoperator. Majoritatea pacienților nu necesită urmărire ecografică de durată după operația de revascularizare carotidiană, fie ea deschisă sau endovascular
Powered by Froala Editor
