Utilitatea abordării multidisciplinare a pacienților este de necontestat. În cazul pacienților ce se prezintă la o primă consultație cu patologii multiple, ea este indispensabilă. Un astfel de caz complex am rezolvat cu ajutorul colegilor în Spitalul Multidisciplinar Arcadia.
Un octogenar fumător s-a prezentat la un consult chirurgical vascular cu leziuni necrotice la nivelul halucelui și călcâiului stâng, precum și durere de repaus. A fost diagnosticat cu boală arterială periferică și ischemie critică de membru inferior stâng.
Această afecțiune presupune tromboza (blocajul) prin ocluzie a vaselor de sânge numite artere, la nivelul membrului inferior. Patologia apare secundar vârstei, dar și tabagismului cronic, diabetului, hipertensiunii arteriale, sedentarismului, hipercolesterolemiei și obezității. În cazul pacientului, principalii factori de risc au fost vârsta și tabagismul. Riscul major asociat cu această patologie, în special dacă rămâne netratată, este amputația de membru inferior.
Întrucât ecografia realizată în cadrul consultației inițiale a relevat tromboză de arteră femurală superficială și de arteră poplitee (arterele coapsei și genunchiului), cu flux diminuat semnificativ în arterele tibiale (ale gambei), pacientul a fost direcționat către Departamentul de Radiologie pentru o examinare computer tomografică. Aceasta oferă semnificativ mai multe detalii, necesare planificării intervenției chirurgicale. În același timp, întrucât examinarea computerizată implică scanarea întregului abdomen, ea poate pune în evidență și alte patologii, cu sau fără legătură cu cea pentru care se efectuează. În cazul dânsului, examenul a confirmat rezultatele ecografiei arteriale, a oferit informații la nivelul arterelor abdomenului și pelvisului, dar a evidențiat și o tumoră vezicală.
Pacientul a fost direcționat preoperator către Urologie, în vederea stabilirii conduitei terapeutice în privința acestei tumori vezicale. Dr. Cătălin Constandache, medic urolog în cadrul Spitalului Arcadia, a realizat consultația, stabilind necesitatea unei intervenții minim invazive, numită TURV. În același timp, a notat prioritatea realizării intervenției chirurgicale vasculare.
Toate intervențiile de revascularizare arterială (restabilirea fluxului sangvin prin artere, astfel încât să fie perfuzat corespunzător piciorul pentru a se putea vindeca) implică un important risc perioperator cardiorespirator. Pacientul era în evidență cu multiple patologii cardiace cronice: fibrilație atrială, sindrom coronarian cronic, insuficiență cardiacă cronică, insuficiență mitrală, insuficiență tricuspidiană grad 3 și hipertensiune pulmonară moderat-severă. Așadar a beneficiat de o consultație cardiologică realizată tot în cadrul Spitalului Arcadia, de către Dr. Igor Nedelciuc, medic cardiolog intervenționist. În urma acesteia, a fost optimizat medicamentos și i-a fost stabilit un risc chirurgical crescut, dar nu prohibitiv.
Un ultim consult a fost cel anestezic preoperator realizat de Dr. Bogdan Țuțuianu, medic Anestezie și Terapie Intensivă în cadrul Spitalului Arcadia, după care am realizat un bypass femuropopliteu distal stâng. Intervenția presupune șuntarea fluxului arterial blocat printr-o conductă nouă, realizată fie dintr-o venă de calibru adecvat a pacientului, fie dintr-un grefon sintetic. Nu am ales opțiunea minim invazivă de stentare având în vedere tromboza de arteră poplitee, un blocaj ce se află în spatele genunchiului, unde nu se recomandă adesea această procedură. Stentul, realizat dintr-un aliaj metalic, chiar dacă este ales a fi cu o conformabilitate maximă anatomică, se poate ușor fractura în zonele de flexie, blocând fluxul sangvin. Bypassul a reușit a-i reperfuza optim piciorul, fapt evident prin imediata încălzire și recolorare a acestuia, cu dispariția durerii de repaus. Însă, parcursul postoperator al pacientului nu a fost unul simplu.
Patologia cronică multiplă a dus la apariția de diverse complicații postoperatorii, necesitând expertiza a numeroși medici specialiști.
Imediat postoperator a devenit hipotensiv, cu necesar de tratament suportiv cardiac prelungit în cadrul terapiei intensive. În aceeași perioadă, a apărut edemul ambelor membre inferioare ca urmare a unui sindrom de reperfuzie sistemică, mai important pe partea stângă, cea operată, unde a intervenit și o reperfuzie locală secundară ischemiei grave preoperatorii. Tratamentul celor două complicații a fost îndrumat de aproape întregul colectiv de medici de Anestezie și Terapie Intensivă al Spitalului Arcadia în decursul celor 2 săptămâni petrecute în cadrul Secției de Terapie Intensivă. De asemenea, pacientul a prezentat hematurie macroscopică din ziua 2 postoperator și, în urma unei ecografii realizate în urgență de către Dr. Bogdan Cucuteanu, medic radiolog în cadrul Spitalului Arcadia, a necesitat o consultație și tratament oferite tot în urgență de către Dr. Cătălin Constandache, medic urolog. Poate cea mai importantă complicație a fost insuficiența renală acută apărută tot postoperator, o nefropatie mixtă vasculară și obstructivă, manageriată inițial de medicii de Terapie Intensivă, iar apoi de Dr. Mugurel Apetrii, medic nefrolog în cadrul Spitalului Arcadia.
Pacientul a realizat în următoarele luni o recuperare completă. Durerea de repaus la nivelul membrului inferior nu a mai reapărut, edemul s-a remis complet, funcția renală s-a normalizat, iar pacientul se deplasează fără asistență. Bypassul a rămas permeabil la controlul clinic și ecografic de 3 luni. Această surprinzătoare recuperare dovedește, desigur, o rezervă funcțională bună a pacientului, dar și o colaborare de succes între multiple specialități prezente în cadrul aceluiași spital multidisciplinar.
Dr. Lucian Iacob
Medic Specialist Chirurg Vascular
Fellow al Boardului European de Chirurgie Vasculară
