Diabetul zaharat gestațional - o boală pentru două generații

Este bine cunoscut faptul că sarcinile care asociază încă de la debut sau în evoluție diabet zaharat prezintă risc crescut de avort spontan, moarte subită a f­atului, malformații congenitale și o rată crescută de morbiditate și mortalitate neonatală.

În zilele noastre, la aproximativ 10% dintre sarcini apar modificări ale profilului glicemic, urmând ca până la 80% dintre acestea să dezvolte ulterior un diabet zaharat gestațional real. Marea majoritate a tulburărilor induse de diabetul zaharat gestațional sunt cauzate de hiperglicemia maternă.

În mod normal, organismul sănătos, inclusiv pe perioada sarcinii, reacționează la un nivel crescut al glucozei cu o secreție crescută de insulină, pentru a restabili un nivel normal al glicemiei. Glucoza provine în principal din alimentele bogate în carbohidrați: zaharuri, pâine, paste, cartofi prăjiți etc. Atunci când acest mecanism eșuează, apare hiperglicemia atât la mamă, cât și la făt (glucoza traversează în mod direct placenta). Până la vârsta gestațională de 20 de săptămâni, celulele pancreatice ale fătului nu sunt capabile să secrete insulina proprie, pentru a reuși să reducă nivelul glicemiei.

După 20 de săptămâni, funcția pancreatică fetală își intră în drepturi și reacționează la hiperglicemia maternă prin hiperproducție de insulină proprie, pentru a reduce nivelul glucozei din sângele fetal. Cu cât se menține mai mult timp hiperglicemia fetală, cu atât celulele pancreatice fetale vor fi stimulate pentru a produce din ce în ce mai multă insulină.
Astfel apare hipertrofia pancreasului (creșterea în dimensiuni a zonei din pancreas responsabilă de secreția insulinei) cu consecința directă - hiperinsulinismul (secreție crescută de insulină)care se va menține din nefericire și după naștere, când nu mai există însă aportul suplimentar de glucoză de la mamă și astfel apare hipoglicemia neonatală.

Diabetul zaharat matern își exercită în mod direct efectul asupra creșterii și dezvoltării fătului, fiind vorba fie de un făt macrosom (greutate mare a fatului), fie de un făt mic pentru vârsta de gestație (acolo unde diabetul se complică cu modificări cardiace la mamă). Alte modificări care pot  să apară la nou-născut sunt: tulburări ale nivelului de calciu și magneziu, modificări ale echilibrului acido-bazic și electrolitic, modificări ale oxigenării, afectarea pe termen lung a nivelului fierului, bilirubinei și, nu în ultimul rând, întârzierea în maturarea surfactantului alveolar (caz în care avem de a face cu un nou-născut care nu poate respira singur și va necesita manevre sofisticate de terapie intensivă neonatală pentru mai multe zile).

Care sunt testele care se pot face atât pentru mamă, cât și pentru făt și când ar trebui facute acestea?
Multiple studii epidemiologice au pus în evidență legătura dintre profilul glicemic matern din perioada concepției și modificările congenitale apărute ulterior la făt. Pe lângă urmărirea periodică a nivelului seric al glicemiei, alte teste accesibile și utile în stabilirea predicției negative pot fi:

• Urmărirea nivelului hemoglobinei glicozilate - denumită și HbA1c - are capacitatea de a ne arăta o medie a valorilor glicemiilor materne din ultimele 3 luni  înainte de sarcină și, ulterior, la 14 și 32 săptămâni vârsta de gestație și poate fi  un factor predictiv  important în stabilirea riscului de apariție a unor modificări congenitale la făt (HbA1c = 8,5% → risc 5%; HbA1c = 10% → risc 22%).
• Testul de toleranță la glucoză: evaluarea modului în care reacționează organismul matern atunci când primește o cantitate mai mare de glucoză prin dozări seriate ale glicemiilor à jeun (pe nemâncate). Acesta se realizează la o oră și la două ore după ingestie, la vârsta gestațională de 24 - 28 de săptămâni la toate gravidele cu risc: femei obeze, ritm de creștere alert a fătului, sindrom X metabolic, antecedente familiale pozitive (rude de gradul 1 cu diabet), sarcini anterioare cu feți macrosomi sau cu diabet gestațional.
• Efectuarea sumarului de urină - glucoza trece în urină atunci când nivelul din sange al glucozei este crescut peste o anumită valoare.

Marea majoritate a anomaliilor fetale induse de diabetul gestațional pot fi depistate la ecografiile fetale efectuate pe perioada sarcinii și pot cuprinde:

• modificări de maturare sau închidere a sistemului nervos central (SNC): mielomeningocel, encefalocel, anencefalie;
• malformații cardiovasculare (defect septal interventricular sau interatrial, transpoziție de vase mari, coarctație de aortă);
• malformații renale (hidronefroză) sau digestive (atrezie duodenală, colon stâng hipoplazic, hipomotilitate intestinală).

Care sunt complicațiile neonatale?
Complicațiile care apar în perioada neonatală sunt influențate în principal de vârsta de sarcină de la care este expus fatul, de durata expunerii, de nivelul maxim la care ajunge glicemia maternă precum și de fluctuațiile glicemiei materne.
Din experiența acumulată de echipa medicală a Departamentului de Neonatologie Arcadia, remarcăm că în îngrijirea postnatală a nou-născuților proveniți din mame cu diabet zaharat trebuie ținut cont că nu toate anomaliile sunt prezente și evidente imediat după naștere, iar acolo unde nu există date complete și corecte de anamneză a sarcinii, surprizele pot fi majore. Iată câteva exemple în acest sens:

• În mod normal, hipoglicemia neonatală apare în primele 3 ore de viață, fiind vorba de o formă reactivă, indusă de întreruperea bruscă a aportului transplacentar de glucoză (odată cu momentul nașterii). Acolo unde controlul glicemic matern a fost prost monitorizat, hipoglicemia fetală capătă aspect refractar la tratament, pe durate variabile în timp, de până la 7 zile, hipoglicemia fetală putând avea efecte devastatoare asupra dezvoltării și maturării neurologice ulterioare a nou-născutului.
• Fenomenele pseudoocluzive sunt destul de frecvente la acești copii și pot apărea ca o consecință directă asupra motilității intestinale sau a modificărilor congenitale din sfera digestivă. De multe ori, aceste patologii sunt „surprize” neplăcute care apar în timpul alimentației trofice a nou-născutului (alimentația cu lapte matern din primele ore de viață) aparent sănătos și adaptat la viața extrauterină și necesită intervenție chirurgicală promptă.
• Marea majoritate a acestor nou-născuți au nivele de feritină serică scăzute (feritina fiind forma de stocare a fierului în organism), ceea ce induce efecte negative clare asupra transportului oxigenului către cord și creier imediat după naștere și are un impact negativ asupra dezvoltării neurologice și cardiace ulterioare. Acești pacienți necesită o supraveghere strictă a fierului și feritinei până la vârsta de 6 - 9 luni.

Toți copii ai căror mame au diabet zaharat trebuie atent urmăriți, având risc crescut de a dezvolta ulterior diabet zaharat.

Concluzii
Ca urmare a modificării ritmului de viață din zilele noastre, a sedentarismului și a alimentației necorespunzătoare, considerăm că o atenție sporită trebuie acordată următoarelor aspecte:

• Controlul strict al profilului glicemic matern poate reduce morbiditatea și mortalitatea neonatală.
• Modificările glicemice trebuie urmărite la mamă încă din primele zile de sarcină, prin efecturarea seriată a glicemiei, a testelor de toleranță la glucoză și a Hb glicozilate, numai în acest mod fiind posibilă obținerea unei imagini corecte asupra modificărilor care pot apărea la făt/nou-născut.
• Urmărirea pediatrică pe termen lung a copiilor rezultați din sarcini cu diabet este obligatorie.
• Este imperios necesar ca, în astfel de cazuri medicale, să existe o strânsă colaborare între familie și echipa medicală pluridisciplinară formată din diabetolog, obstetrician și neonatolog - pediatru, pentru a evalua precoce afecțiunile nou-născutului, pentru a trata corespunzător și prompt patologia acestuia pe termen scurt și mediu și, în final, pentru a putea da familiei și societății un nou individ sănătos.