Cum se manifestă apendicita acută?

Apendicita acută este cea mai frecventă dintre urgențele chirurgicale, interesând toate categoriile de vârstă, în limitele câtorva particularități: este o afecțiune rară la copiii mai mici de 3 ani și atinge un vârf de frecvență între 10 și 20 de ani, însă diagnosticul la persoanele vârstnice nu este excepțional. Se observă o predominanță masculină cu un sex-ratio de 1:4.

Câteva date de anatomie a apendicelui
 

Apendicele  este un diverticul atașat la nivelul cecului, la 3 cm sub joncțiunea ileo-cecală. Dimensiunile sale sunt variabile, de la 6 la 12 cm lungime și de la 4 la 8 mm diametru. Vascularizația sa este asigurată de artera apendiculară, ram al ileo-biceco-apendiculo-colicei.

Variante anatomice
 

Poziția cea mai frecventă a apendicelui este cea latero-cecală(1) în proporție de 65%. Celelalte variante de poziție sunt cea retrocecală (2), cea pelviană (3), cea mezoceliacă (4) și cea sub-hepatică.
O situație specială se observă în decursul sarcinii, când apendicele “migrează” înspre partea superioară a abdomenului, iar la termen se situează sub ficat.

Cum se face diagnosticul în forma clasică de apendicită acută?

Simptomatologie și semne clinice:

1. Durere cu debut brutal, adesea la nivel epigastric și cu localizare ulterioară la nivel de fosa iliacă dreaptă, continuă, care nu iradiază și care are tendința de a se accentua în decursul primelor 24 de ore (o diminuare a durerii nu exclude, însă, diagnosticul de apendicită acută).
2. Semne digestive: grețuri în 50% din cazuri, vărsături în 30% din cazuri, diaree în 10% din cazuri.
3. Status general: febră între 37.5 și 38.5 grade Celsius (deși jumătate din pacienți sunt apiretici), tahicardie sinuzală.
4. Semne clinice: apărare musculară sau durere provocată la palparea în fosa iliacă dreaptă; are intensitate maximă în punctul McBurney situat la joncțiunea 1/3 externă - 2/3 internă ale liniei care unește ombilicul cu spina iliacă antero-superioară; semnele Bloomberg (durere cauzată de decompresiunea bruscă a fosei iliace drepte) și Rosving (durere la nivelul fosei iliace drepte cauzate de compresiunea fosei iliace stângi) indică, de asemenea, existența unei iritații peritoneale.

Examene complementare, necesare pentru stabilirea diagnosticului:

1. Analize de laborator: leucocitoza de peste 10.000/mm3 (creștere a numărului de globule albe) în peste 80% din cazuri, proteina C reactivă cu valori crescute; beta-HCG se dozează de manieră sistematică în cazul pacientelor la vârsta procreării.
2. Ecografie abdominală: obiectivează un apendice cu diametru crescut, de peste 8 mm și cu un perete îngroșat, de peste 3 mm, eventual prezența unui stercolit.
3. CT abdomino-pelvin: are valoare predictivă negativă de aproape 100%, ceea ce înseamnă că un examen CT normal permite infirmarea diagnosticului de apendicită acută; este, de asemenea, extrem de util în obiectivarea eventualelor complicații ale apendicitei, cum sunt peritonită apendiculară, abcesul apendicular sau plastronul apendicular.

Diagnosticul unei apendicite acute rămâne, în mare parte, unul clinic, însă faptul că mai multe studii au demonstrat că au fost efectuate până la 20% de laparotomii albe (care nu au obiectivat apendicita suspicionată clinic și biologic) în cazul unor pacienți care au asociat apărare musculară la nivel de fosă iliacă dreaptă, febră și leucocitoză, este ceea ce motivează rafinarea diagnosticului prin utilizarea examenelor imagistice complementare.

În funcție de poziția apendicelui, simptomatologia în context de apendicită acută variază:

• în apendicita pelviană durerea se localizează în hipogastru și se poate asocia cu semne urinare, precum disuria (micțiune dificilă) și polakiuria (micțiuni frecvente) sau chiar cu tenesme rectale (dureri la defecație, senzație de defecație incompletă), diaree;
• în apendicita retrocecală durerile sunt localizate la nivel lombar; pacientul se prezinta cu flexia antalgică a coapsei drepte (extensia coapsei drepte se acompaniază de o augmentare a durerilor);
• în apendicita subhepatică simptomatologia simulează o colecistită acută, cu dureri localizate la nivel de hipocondru drept, febră;
• în apendicita mezoceliacă, aglutinarea anselor intestinale în jurul apendicelui inflamat poate antrena o ocluzie intestinală febrilă.

Care sunt complicațiile apendicitei acute?

1. Peritonita generalizată

• poate surveni într-un timp, prin perforație apendiculară în peritoneul liber, în doi timpi, prin perforație secundară, în contextul unei evoluții relative atipice a unei apendicite sau în trei timpi, prin perforația unui abces apendicular ce a complicat un plastron apendicular;
• durerea este brutală, debutează în fosa iliacă dreaptă și se extinde rapid la întregul abdomen (contractură generalizată prezentă la un pacient din trei);
• febra depășește 38.5 grade Celsius;
• eucocitoza depășește 15.000/mm3 în 30% din cazuri;
• tușeul rectal relevă o durere violentă la nivelul fundului-de-sac Douglas;
• sistarea tranzitului intestinal este frecventă (ileus reflex).

2. Abcesul apendicular

• durerea este localizată la nivel de fosă iliacă dreaptă și de flanc drept;
• febra depășește adesea 38.5 grade Celsius;
• leucocitoza depășește 15.000/mm3, apare ileusul reflex.

3. Plastronul apendicular

• apare prin cloazonarea anselor intestinale și a epiplonului în jurul focarului infecțios; apendicular și este adesea consecința apendicitei neglijate sau necunoscute a adultului;
• la examenul clinic se remarcă existența unei mase la nivel de fosă iliacă dreaptă.

Ce alte patologii pot mima o apendicită acută?

• diagnosticul diferențial al apendicitei acute se realizează cu următoarele afecțiuni:
• afecțiuni urinare precum colica nefretică, pielonefrită, cistită;
• patologii ginecologice, precum salpingita, torsiunea anexială, sarcina extrauterină, endometrioza; chiar sarcina intrauterină și ovulația pot mima apendicita;
• puseu de ileită terminală sau maladie Crohn;
• inflamația diverticulului Meckel (vestigiu embrionar situat la nivelul ileonului terminal);
• neoplasm de cec, cu precădere la vârstnici; mucocel apendicular, tumora carcinoidă apendiculară, adenocarcinom apendicular;
• tuberculoză, sarcoidoză;
• în cazul copiilor, invaginația intestinală acută (mai ales la copiii sub 3 ani) și adenita mezenterică (elementele în favoarea acestui diagnostic sunt istoricul recent de rinofaringită, hipertermie 39 de grade Celsius, leucocitoză ce variază în timp, absența apărării musculare locale).

Care este tratamentul apendicitei acute?
 

Apendicita acută este o urgență chirurgicală, iar tratamentul acesteia este reprezentat de apendicectomie (îndepărtarea apendicelui), fie prin abord laparoscopic, fie prin abord clasic, la care se asociază terapia simptomatică (combaterea durerii și a febrei, corectarea eventualelor dezechilibre hidro-elecrolitice).

Apendicectomia laparoscopică a devenit gold standard în terapia apendicitei acute, datorită multiplelor sale avantaje: incizii de mici dimensiuni, explorare mult facilitată a întregii cavități peritoneale, cu posibilitatea toaletării acesteia în caz de peritonita generalizată, recuperare postoperatorie rapidă, sindrom aderential postoperator mai puțin frecvent.

Piesa de exereza chirurgicală (apendicele rezecat) este în mod obligatoriu trimis către examen anatomo-patologic, atât în scopul confirmării diagnosticului, cât și, mai ales, în cel al infirmării existenței unei tumori carcinoide sau a unui adenocarcinom.

Puncte-cheie despre apendicita acută:

• reprezintă cea mai frecventă urgență chirurgicală;
• este o afecțiune cu un polimorfism accentuat (simptomatologie variată);
• majoritatea cazurilor survin în intervalul de vârstă 10-30 de ani;
• tratamentul este chirurgical și constă în îndepărtarea apendicelui, de preferință prin abord laparoscopic; se poate trăi o viață absolut normală fără apendice.