Definiția, epidemiologia, etiologia și diagnosticul corect al venelor varicoase, ca manifestare a bolii denumită insuficiență venoasă periferică, le-am descris în articolele de mai jos:
Varicele – factori de risc și manifestări
Ecografia Doppler în patologia vasculară: utilitate și avantaje
În acest articol, îmi propun să detaliez toate metodele de tratament chirurgical al venelor varicoase, disponibile în 2023 și descrise în ghidurile de practică chirurgicală vasculară, pentru a înțelege cum decide chirurgul vascular tratamentul corect pentru fiecare pacient.
Chirurgia deschisă („clasică”)
Chirurgia deschisă a venelor varicoase presupune eliminarea acestora prin incizii la diverse nivele anatomice ale membrului inferior, în funcție de rezultatele examinării ecografice preoperatorii. Inciziile permit chirurgului vascular să deconecteze venele varicoase superficiale de la cele profunde. După deconectare, venele superficiale varicoase sunt îndepărtate prin smulgere, utilizând diverse instrumente chirurgicale și încercând a folosi incizii cât mai mici.
Poate părea barbar a smulge o venă în loc de a o îndepărta cu grijă (ca în cadrul recoltării pentru realizarea unui bypass, o procedură cu totul diferită), însă tehnica a fost perfecționată pe parcursul a zeci de ani și este una sigură. Mai mult, tehnica a fost modificată pe parcursul anilor pentru a asigura cea mai mică rată de recurență a venelor varicoase pe termen lung, înlocuind în totalitate tehnica veche de aplicare de clipsuri metalice.
Mai important de înțeles este că tehnica deschisă asigură pacientului cea mai mică șansă de recurență a venelor varicoase, comparativ cu toate celelalte tehnici chirurgicale folosite pentru tratamentul venelor varicoase. Așadar, se poate afirma că tehnica deschisă rămâne și în prezent „standard de aur” în ceea ce privește rezultatele pe termen lung. De asemenea, tehnica deschisă nu are limitări tehnice, putându-se găsi o soluție chirurgicală pentru orice tip de venă, indiferent de caracteristicile sale anatomice.
Chirurgia endovenoasă
Tehnicile endovenoase au fost dezvoltate din dorința de a scurta recuperarea postoperatorie a pacientului, precum și pentru a face intervențiile chirurgicale pentru vene varicoase accesibile în afara sălilor de intervenții chirurgicale. În practică, doar unele dintre aceste tehnici sunt cu adevărat realizabile în afara sălilor de intervenții chirurgicale, întrucât rămâne necesar în cazul majorității acestor tehnici ca ele să fie realizate într-un mediu steril. Ele se împart în termice, mecano-chimice, adezive și scleroterapice. Majoritatea acestor tehnici au limitări tehnice: diametru venos prea mare, tortuozitate importantă, tromboze (ocluzii) etc.
a. Termice
Tehnicile chirurgicale endovenoase termice implică închiderea trunchiurilor venoase superficiale principale prin lezarea peretelui interior. Lezarea se realizează aplicând căldură generată de diverse tipuri de catetere (instrumente chirurgicale ce se introduc în vase). Se pot efectua sub anestezie locală, rahianestezie (anestezie „în coloană”) sau anestezie generală („adormire”). Anestezia locală implică aproximativ 15-20 de injecții la nivelul venelor ce trebuie tratate.
- Laser sau radiofrecvență: Denumite internațional EVLA (endovenous laser ablation) sau RFA (radiofrequency ablation)/EVRF (endovenous radiofrequency ablation), aceste două tehnici distrug peretele venos prin căldura generată fie de efectul laser, fie prin cel de radiofrecvență. Ele reușesc închiderea cu succes a trunchiurilor venoase principale pe termen scurt și lung, având rezultate comparabile cu tehnica deschisă (95% din rezultatul celei clasice, deschise, cu o recurență după 5 ani de sub 5%, adică mai puțin de 1 din 20 de pacienți tratați). Este recomandată pentru vene cu diametru de până la 20 mm. În practică, numeroși chirurgi vasculari nu le recomandă pentru diametre venoase mai mari de 15 mm.
- Abur sau microunde: Denumite internațional EVSA (endovenous steam ablation) și EVMA (endovenous microwave ablation), cele două metode sunt nou folosite și, prin urmare, nu avem date în ceea ce privește recurența venelor varicoase după mulți ani. Deși ele par a da rezultate bune, comparativ cu tehnicile laser sau radiofrecvență, lipsa datelor pe termen lung nu le poate recomanda ca principale metode de tratament pentru vene varicoase la momentul actual.
b. Ablație mecano-chimică
Denumită internațional MOCA (mechanochemical ablation), această tehnică presupune distrugerea trunchiurilor venoase superficiale prin lezarea mecanică a peretului, precum și chimică, utilizând o substanță cu efect sclerozant. Comparativ cu tehnica laser, rezultatele sunt cu 20% mai slabe, iar eficiența scade și mai mult pentru diametre ale venelor peste 8 mm. Avantajul acestei tehnici este faptul că nu necesită anestezierea membrului inferior.
c. Ablație cu cianoacrilat
Denumită internațional CAC (cyanoacrylate adhesive closure), această metodă implică închiderea trunchiurilor venoase utilizând o substanță chimică cu proprietăți adezive, folosită anterior în tehnici chirurgicale de embolizare arterială (închiderea definitivă a unui vas de sânge numit arteră, în scop terapeutic). Tehnica nu necesită anestezie. Ea are rezultate comparabile cu metodele prin laser sau radiofrecvență, fiind folosită și pentru diametre până la 20 mm ale venelor tratate. S-a notat însă eficiența mai scăzută în cazul venelor de peste 8 mm, precum și o listă de posibile complicații, ce este încă sub investigație.
d. Scleroterapia
Scleroterapia implică introducerea unei substanțe cu rol sclerozant în vena de tratat, fie în formă lichidă (denumită internațional prin simplul termen “sclerotherapy”), fie sub formă de spumă, adesea sub control ecografic (denumită internațional UGFS – ultrasound guided foam sclerotherapy) sau prin intermediul unui cateter (CDFS – catheter directed foam sclerotherapy). Eficiența spumei este superioară formei lichide, însă, comparativ cu metodele laser sau radiofrecvență, eficiența este de maximum 70% pentru venele de până la 6 mm diametru, putând scădea chiar și la 25% în cazul venelor peste 8 mm.
Pentru a decide metoda ideală de tratament pentru fiecare pacient, chirurgul vascular va lua în considerare următoarele aspecte:
- Maparea anatomică a venelor pacientului: diametrul general, traseu rectiliniu sau nu, dilatații exagerate segmentare, episoade anterioare de flebită, existența de trombi, distanța până la tegument etc.;
- Metodele disponibile tehnic în instituția în care lucrează;
- Metodele cunoscute tehnic chirurgului;
- Dorința pacientului.
Important de înțeles:
- Nu există doi pacienți cu arbore venos identic, la fel cum nu există pacient cu același arbore venos la ambele membre inferioare.
- Deși majoritatea chirurgilor vasculari cunosc teoretic toate tehnicile descrise mai sus, ele nu sunt în totalitate disponibile în instituțiile medicale de stat sau private.
Prin urmare, decizia utilizării unei metode sau a alteia se realizează în felul următor:
- Pacientul oferă un scurt istoric medical. Se stabilesc simptomele și se discută pe scurt epidemiologia, etiologia și evoluția bolii;
- Arborele venos superficial este mapat anatomic cu ajutorul ecografului. Se verifică permeabilitatea sistemului venos profund, întrucât acesta va prelua sarcina venelor superficiale închise sau înlăturate. Se stabilesc trunchiurile venoase superficiale cu reflux, sursele de reflux, segmentele problematice (tortuoase, foarte aproape de tegument sau cu posibile îngustări datorită flebitelor anterioare) și abundența tributarelor varicoase;
- Chirurgul vascular face o analiză rapidă a metodelor de tratament chirurgical disponibile și le explică pacientului, cu beneficiile și riscurile lor. În principiu, scopul chirurgului este să acorde pacientului cel mai bun rezultat pe termen lung cu minim de recuperare postoperatorie. Decizia de a opera sau nu o stabilește pacientul. Metoda ideală de tratament chirurgical se stabilește împreună cu pacientul, înțelegând toate cele explicate mai sus.
Important de înțeles:
- Este posibil ca pentru același pacient, chirurgul vascular să recomande metode diferite de tratament chirurgical pentru fiecare membru inferior, la fel cum este posibl să recomande mai multe metode de tratament pentru același membru inferior.
- Metoda principală de tratament aleasă (deschisă sau endovasculară) reprezintă metoda prin care este închis trunchiul venos principal, din care rezultă majoritatea venelor varicoase vizibile de către pacient. Aceste vene varicoase, ramuri ale trunchiului venos menționat, sunt aproape întotdeauna fie smulse (procedura numindu-se „flebectomie”), fie injectate cu substanță sclerozantă (scleroterapie).
- Este esențial a închide în primul rând trunchiul venos principal, cu reflux demonstrabil ecografic, și în al doilea rând flebectomia sau sclerozarea ramurilor varicoase ale acestuia, dacă se dorește rezolvarea patologiei pe termen lung (zeci de ani). Dacă se practică doar flebectomia sau sclerozarea ramurilor varicoase ale unui trunchi venos cu reflux, pacientul va avea un risc major de recurență a venelor varicoase.
Autor: Dr. Lucian Iacob
Chirurg Vascular și Endovascular
Fellow al Boardului European de Chirurgie Vasculară
Referință: Ghidul European de tratament al bolii venoase cronice a membrelor inferioare, publicat în 2022 de către Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară
