În 1929, Charles Nicolle, laureat al Premiului Nobel, compara bolile infecțioase cu ființele vii care ,,se nasc, trăiesc și mor’’. Astăzi, în 2020, pentru pentru prima dată în istoria cunoscută a lumii, o boală infecțioasă determinată de virusul SARS-COV 2 se răspândește pe întreg globul, determinând OMS-ul să declare pe 11 martie 2020 pandemie cu acest virus. Pandemia afectează întreaga populație a globului și este extrem de dificil de controlat, ne domină viața profesională, privată, crește grija față de sănătate și ne aduce într-o situație în care nu putem să controlam încotro ne îndreptăm social, economic și, nu în ultimul rând, din punct de vedere al evoluției sănătății.
Trebuie să fim conștienți că nu suntem nici primii, nici ultimii și nici singurii din istorie care ne confruntăm cu pandemiile. Ciuma, holera, gripa spaniolă, variola sunt câteva din afecțiunile contagioase care au zguduit omenirea și care s-au soldat cu mortalitate crescută. Relativ recent, gripa din 1968-‘69, pandemie provocată de virusul gripal A (H3N2), a provocat moartea a peste 1 milion de oameni în întreaga lume.
Virusul SARS-CoV-2
Virusul responsabil de pandemia cu SARS-CoV- 2, face parte din coronavirusuri, fiind al 7 - lea virus din această familie. A fost descoperit în zona veterinară în 1930, iar în 1960 este cunoscută gripa determinată de acest virus în Salisbury. Coronavirusurile sunt responsabile de sindromul respirator acut sever (SARS) și sindromul respirator sever din Orientul mijlociu (MERS). Noul coronavirus este un virus ARN care are capacitatea, prin mutații frecvente, să își scadă sau să își crească transmisibilitatea și patogenicitatea. Modalitatea de transmitere a virusului este oral-orală și fecal-orală. Oprirea răspândirii virusului se va produce atunci când 60-70% din populație va fi imunizată. Posibilitatea unui vaccin imediat este iluzorie. OMS-ul are speranța unui vaccin cel mai devreme la sfârșitul anului 2021. În prezent sunt în cercetare la nivel mondial peste 80-100 de vaccinuri iar 17 dintre acestea sunt ,,on pipeline’’. Reamintim că apariția unui vaccin este un proces laborios, care necesită, după fabricare, testare pe animale de experiență, voluntari, grupuri mari de persoane și apoi administrare în populația generală. Dat fiind mutațiile frecvente ale virusului nu se știe dacă imunitatea dobândită prin boală sau vaccinare este temporară sau durabilă, ideal toată viața.
Modul de acțiune al virusului SARS-CoV- 2
Virusul SARS-CoV-2 se leagă de celulele umane prin intermediul receptorilor: enzima de conversie a angiotensinei 2 (ACE2), proteaza serin 2 transmembranară (TMPRSS2) și, pentru anumite tulpini, dipeptidil peptidaza 4 (DPP4). ACE2 este considerată principalul receptor și se găsește atât sub formă solubilă, în ser, cât și la nivelul celulelor epiteliale de la nivelul tractului respirator, digestiv, urinar. Legarea proteinei spike virale de ACE2, împreună cu clivajul ACE2 de către TMPRSS2, facilitează pătrunderea virusului în celulă, replicarea virală și transmiterea intercelulară. ACE2 transformă angiotensina II în angiotensină 1-7. Aceasta acționează asupra receptorilor Mas, determinând vasodilatație, creșterea eliminării renale de apă și sodiu, precum și efect antiinflamator prin intermediul oxidului nitric. Legarea virusului de ACE2 determină o scădere a angiotensinei 1-7, cu creșterea angiotensinei II, responsabilă de apariția inflamației pulmonare mediată imun și injuria parenchimului pulmonar.
Dat fiind că principalul receptor al virusului este ACE2, a existat temerea că pacienții hipertensivi care folosesc în tratament inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei (IECA) sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II ar avea o susceptibilitate crescută la infecția SARS-CoV- 2. Teoretic, inhibarea angiotensinei II crește expresia ACE2 în țesuturi, favorizând astfel pătrunderea virusului și distrugerea tisulară. Pe de altă parte, creșterea ACE2 determină stimularea de angiotensină 1-7 care, așa cum am precizat, are rol antiinflamator. Până când aceste mecanisme fiziopatologice vor fi pe deplin elucidate, toate societățile de profil recomandă continuarea tratamentului cu IECA în perioada Covid-19.
Diagnosticul infecției SARS-CoV- 2
Diagnosticul pozitiv al infecției se face prin testare RT-PCR a materialului prelevat corect și suficient, prin tamponament nazofaringian (sensibilitate 63%) și orofaringian (sensibilitate 32 %). Recoltarea probelor din mai multe locuri și/sau repetarea testării crește acuratețea diagnosticului. Testarea anticorpilor identifică persoanele care au trecut prin boală (IgG) sau pe cele care au infecție subclinică (IgM).
Manifestări clinice
Majoritatea pacienților (80%) dezvoltă forme ușoare și moderate de boală. De obicei, asimptomaticii clinic au un procentaj de contagiozitate (după unii cercetători) mult mai mic. Formele severe se întâlnesc într-un procent de 3-5% și, obișnuit (dar după cum bine știm sunt și excepții de la regulă!), apar la pacienții care au comorbidități și vârsta peste 65-70 ani. Comorbiditățile cele mai frecvent asociate cu evoluția severă a bolii sunt afecțiunile preexistente cardiovasculare, respiratorii, diabetul zaharat, obezitatea, ciroza hepatică și insuficiența renală de diferite etiologii, care necesită dializă.
Manifestările respiratorii nu se disting prin simptome deosebite față de ,,gripa obișnuită’’: frison, febră, mialgii, cefalee, dificultăți respiratorii, la care se adaugă relativ frecvent anosmie și ageuzie.
Explorarea imagistică ideală pentru confirmarea diagnosticului pozitiv de COVID-19 este computer tomografia toracică; aceasta pune în evidență precoce opacități multifocale de tip ,,geam mat’’, localizate de obicei în bazele pulmonare. În evoluția bolii aceste opacități își măresc dimensiunile și devin mai intens opace. În final, în lipsa remisiunii, aceste opacități vor ocupa plămânul în Întregime, apărând așa numitul ,,plămân alb’’. Examinarea computer tomografică este recomandată pentru confirmarea prezenței pneumoniei la pacienții simptomatici sau confirmați pozitivi.
Simptomele gastrointestinale. Într-un procent care variază larg, între 5-50% din cazuri, apar și simptome digestive: grețuri, vărsături, crampe abdominale și diaree. Diareea poate fi simptom unic întrucât enterocitul are receptori pentru virus, intestinul devenind astfel un rezervor pentru coronavirus. Studiile de imagistică intestinală arată consecințele datorate colonizării enterocitului cu acest virus: coagulare și leziuni ale vaselor mici, tromboze, ischemie mezenterică neocluzivă.
Este extrem de important în aprecierea evoluției bolii să știm că virusul se transmite pe cale oral-orală și fecal orală; persistă în scaun 22 zile, în ser 16 zile și în tractul respirator 18 zile. Încărcătura virală din materiile fecale este direct proporțională cu gravitatea bolii și poate fi folosită în aprecierea evoluției bolii și/sau ca factor de prognostic.
Infecția cu noul coronavirus poate favoriza fenomene tromboembolice și în acest fel se pot explica accidentele de tip ischemic-embolic sau trombotic, care răspund de obicei favorabil în timpul spitalizării la medicație anticoagulantă. Pot apare prin mecanisme ischemice și trombotice leziuni de tip purpuric la nivelul gambelor, inflamație și ischemie la nivelul degetelor membrelor inferioare („covid toes”), iar accidentele vasculare cerebrale la persoanele fără antecedente sau factori de risc sunt de 7 ori mai frecvente în infecția cu SARS-CoV- 2.
Simptomatologia hepatică poate fi explicată prin acțiunea toxică citopatică directă a virusului la nivelul hepatocitelor și colangiocitelor, prin acțiunea toxică medicamentoasă și, nu în ultimul rând, prin inflamația sistemică. Infecția virală severă poate determina citoliză înaltă, limfopenie, trombocitopenie, hipoproteinemie, creșterea timpului de protrombină și a bilirubinei directe (prin acțiunea directă a virusului pe colangiocite). Severitatea acestor parametri reprezintă factori de gravitate.
Au apărut scoruri de risc cu variabile diferite (sex, vârstă, hemoptizia/dispneea, starea de conștiență, comorbidități, antecedente de cancer, raport neutrofile/limfocite, LDH, bilirubina totală), care, în final, pot cuantifica gravitatea bolii.
Principii de tratament
Așa cum am menționat anterior, această pandemie va putea fi oprită atunci când va exista un vaccin care să confere protecție îndelungată sau când 60-70% din populația globului va fi imunizată natural. Până când aceste deziderate vor fi atinse eforturile se concentrează pe descoperirea de noi tratamente care să reducă replicarea virală.
Remdesivirul, analog nucleotidic care previne replicarea virală, are efecte notabile în formele severe de boală.
Studiile care asociază lopinavir și ritonavir cu/sau fără ribavirină sau interferon, au arătat de asemenea rezultate bune în formele severe, confirmate de boală.
Clorochina și, mai ales, hidroxiclorochina sunt cunoscute și folosite de multă vreme în reumatologie (lupus, artrită reumatoidă) și, de dată recentă, în SARS și MERS determinând înteruperea replicării virale. Se recomandă folosirea lor numai sub supraveghere strictă medicală deoarece, în contextul infecției cu SARS-CoV- 2, pot determina mai frecvent alungirea intervalului QT și chiar oprirea inimii.
Transfuzia de plasmă convalescentă (folosită în poliomelită, SARS, MERS) constă, după stabilirea compatibilității, în administrarea de sânge de la o persoană convalescentă cu anticorpi împotriva virusului SARS-CoV- 2.
Filtrarea sângelui este o altă posibilitate de tratament care are ca țintă scăderea furtunii citokinice prin filtrare extracorporeală. Astfel, scad mediatorii inflamatori și, implicit, se ameliorează evoluția bolii.
Trebuie să amintim rolul benefic al vitaminei D (crește imunitatea), progesteronului (scade inflamația), al nafamostatului (acționează la nivel alveolar împiedicând multiplicarea virusului) etc.
De dată relativ recentă sunt studiile publicate de cercetătorii din Oxford (Recovery trial), pe pacienți spitalizați cu forme grave de boală și insuficiență respiratorie severă care necesită ventilație. Administrarea de Dexametazonă 6 mg/zi iv 10 zile determină ameliorare clinică și îmbunătățește supraviețuirea la acești pacienți.
Acestea sunt câteva exemple (ele sunt inepuizabile în acest moment) de modalități în care se încearcă tratamentul infecției cu SARS-CoV-2. Alături de acestea nu trebuie să uităm regulile de igienă personală: spălat pe mâini cu apă și săpun minim 20 de secunde, evitarea atingerii feței, purtarea măștii, precum și evitarea participării la întruniri, în colectivități mari, preferându-se munca de acasă. În cazul în care apar simptome respiratorii, digestive sau hepatice din cele amintite anterior, se contactează imediat medicul de familie.
Niciodată nu trebuie să uităm faptul că datele științifice sunt în continuă schimbare iar informațiile trebuie preluate doar din surse oficiale.
Powered by Froala Editor
