Cancerul colorectal (CCR) reprezintă o problemă de sănătate publică cu o prevalență încă ridicată la nivel global. Este al treilea cel mai frecvent tip de cancer independent de sex și a doua cauză principală de deces cauzat de cancer la nivel mondial. Având în vedere răspândirea largă a acestei patologii, diagnosticul timpuriu și accesul la tratament sunt esențiale în reducerea ratei mortalității. În mod remarcabil, deși incidența globală a CCR aproape s-a dublat între anii 1990 și 2013, tendința generală a ratei mortalității în aceeași perioadă a scăzut datorită metodelor de diagnostic și tratament. S-a pus un accent deosebit pe crearea de standarde de bună practică a societăților internaționale cu privire la stabilirea vârstei de începere a screeningului și, implicit, pe a implica populațiile cele mai expuse, pentru a spori rata de diagnostic și acces la tratament de specialitate, cu reducerea mortalității și creșterea speranței de viață și a calității vieții.
Importanța stabilirii vârstei de începere a screeningului CCR este crucială. Conform recomandărilor de ghid, vârsta de începere este statuată la 50 de ani, însă studii noi arată beneficiul începerii supravegherii de la vârsta de 45 de ani și tot mai multe societăți internaționale încep să recomande acest lucru.
Factorii de risc ai CCR ce prezintă o importanță majoră în începerea screeningului sunt: sexul masculin, rasa neagră sau asiatică, patologia autoimună intestinală (ex. rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn), obezitatea, fumatul sau diabetul zaharat de tip 2, însă limita de vârstă este un aspect subiectiv, mai ales în rândul pacienților cu istoric familial de CCR. În ceea ce privește vârsta de începere a screeningului, noile ghiduri recomandă scăderea vârstei la 45 de ani în populația cu risc mediu, pe baza creșterii recente a incidenței la pacienții sub 50 de ani. În ceea ce privește sfârșitul screeningului, toate societățile recomandă punerea în balanță a riscurilor și beneficiilor după vârsta de 76 de ani, iar screeningul ar trebui oprit după 86 de ani. În studii randomizate, riscul relativ de deces din cauza CCR a fost cu aproximativ 15% mai mic în rândul pacienților care au fost desemnați să fie supuși unui screening prin teste de laborator ale materiilor fecale față de cei care nu au fost alocați unui screening; cu toate acestea, screeningul cu acest tip de test a avut un efect redus sau absent asupra riscului de CCR. Deoarece majoritatea CCR se dezvoltă din leziuni precursoare neoplazice, cum ar fi polipii colonici, acestea pot fi detectate și îndepărtate în timpul procedurii de colonoscopie, iar screeningul endoscopic poate preveni CCR. Într-o analiză comună a trei studii randomizate, incidența CCR a fost cu până la 25% mai mică după 10 până la 12 ani de urmărire în rândul pacienților care au fost invitați să fie supuși unui screening colonoscopic față de pacienții nesupuși procedurii endoscopice.
Anterior, s-a presupus că CCR se dezvoltă din adenoame ca și leziuni colonice precursoare, de-a lungul așa-numitei secvențe adenom-carcinom. Cu toate acestea, dovezile recente sugerează că polipii serați, care se dezvoltă de-a lungul căii serate, contribuie la riscul CCR. Termenul de polip serat include leziuni sesile serate, adenoame tradiționale serate și polipi hiperplazici. Spre deosebire de leziunile serate sesile, majoritatea polipilor hiperplazici sunt mici, se găsesc predominant în colonul descendent și rect și reprezintă majoritatea polipilor detectați în timpul procedurii de colonoscopie.
Evaluarea colonoscopică
Colonoscopia, ca test de screening primar în populația cu risc, aduce nenumărate beneficii, principalul fiind tratamentul endoscopic. Studii recente arată faptul că această metodă primează, iar vârsta de începere a screeningului este de 45 de ani. Dovezile recente sugerează faptul că intervalele de screening ar putea fi extinse la mai mult de 10 ani la pacienții cu o colonoscopie negativă.
Colonoscopia este strategia de elecție în cazul CCR ereditar și al bolilor inflamatorii intestinale de lungă durată cu implicarea colonului.
Screeningul CCR după procedura de polipectomie necesită intervale personalizate de urmărire în funcție de dimensiuniea și aspectul histopatologic al polipului (ex. polipii serați cu diametrul mai mare de 10 mm necesită reevaluare colonoscopică la 3 ani).
Avantajul evaluării colonoscopice implică, pe lângă diagnostic, rezecția endoscopică a polipilor cu criterii de rezecabilitate, iar în timpul acestei proceduri leziunile precanceroase sunt îndepărtate minim invaziv.
Colonoscopia programată poate schimba cursul evolutiv al CCR, iar discuția cu un medic gastroenterolog poate sublinia metoda optimă de screening în funcție de istoricul familial și patologiile asociate.
Metode de screening al cancerului colorectal
Raportat la populația generală, screeningul CCR poate fi efectuat prin următoarele metode:
Modalități de screening bazate pe examinarea scaunului:
- Test de hemoragii oculte în scaun (pe bază de guaiac de înaltă sensibilitate)
Această strategie de screening necesită ca pacientul să colecteze și să trimită trei probe consecutive de scaun anual, iar orice rezultat anormal justifică efectuarea unei colonoscopii pentru a evalua polipii colorectali sau a depista CCR. Cu toate acestea, efectuarea testului necesită restricții alimentare și în ceea ce privește medicația personală, iar lipsa complianței pacientului duce la un rezultat fals pozitiv sau chiar fals negativ. Multe alimente (ex. carne roșie, carne crudă, sfeclă crudă, morcovi, conopidă, castraveți, grapefruit, ciuperci, broccoli, ridichi, hrean), unele medicamente și suplimente (antiinflamatoare nesteroidiene, vitamina C, fier, vitamina E) trebuie evitate cu 2 zile înainte de testare, deoarece pot provoca un rezultat anormal. În plus, testul nu trebuie efectuat în prezența sângerării gastrointestinale superioare sau inferioare.
- Test imunochimic fecal (FIT)
FIT necesită o singură probă de scaun anual și nu este afectat de dietă sau medicația personală. În plus, nu prezintă un rezultat fals pozitiv în prezența sângerării gastrointestinale superioare, deoarece hemoglobina din leziunile din tractului digestiv superior este parțial digerată înainte de a ajunge în colon. Din aceste motive și datorită ușurinței de utilizare, este în prezent cea mai comună modalitate de screening non-invaziv al CCR în rândul pacienților cu risc mediu. Ratele de adresare pentru efectuarea unei colonoscopii după FIT anormal sunt de până la 30% în unele studii, acest lucru ducând la posibilitatea erorilor de diagnostic în ceea ce privește detecția polipilor colonici. Un lucru suplimentar este valoarea limită de detecție și pozitivare pentru un FIT anormal în programele de screening populațional, acest lucru necesitând o unificare globală a valorilor de referință.
- Test ADN din scaun cu mai multe ținte
Cologuard (Exact Sciences) este o modalitate mai nouă de screening bazată pe probă de scaun, care urmărește detecția a 11 biomarkeri moleculari pentru ADN anormal (ex. KRAS mutant, BMP3 metilat și NDRG4 metilat), inclusiv hemoglobina umană printr-un test imunochimic fecal. Beneficiul mt-sDNA este faptul că poate fi efectuat într-un mediu non-clinic, ce nu necesită restricții de dietă sau medicamente, poate fi efectuat la fiecare 3 ani și este non-invaziv, cu potențial scăzut de efecte adverse. Provocările întâlnite cu screeningul mt-sDNA includ costul ridicat, o rată ridicată de fals pozitivitate în comparație cu FIT și o oarecare incertitudine cu privire la necesitatea unei analize diagnostice suplimentare atunci când rezultatul este pozitiv, dar colonoscopia de urmărire este negativă. Cu toate acestea, specificitatea este mai mică decât în cazul FIT, ceea ce poate duce la un număr crescut de colonoscopii efectuate, ce implică mai multe evenimente adverse (suspiciune de CCR infirmată) și costuri mai mari asociate îngrijirii medicale.
- Colonografie tomografică computerizată (colonoscopie virtuală)
Colonografia virtuală utilizează un scaner de tomografie computerizată (CT) și metode de reconstrucție computerizată pentru a evalua colonul și rectul pentru polipi colorectali și CCR. Pentru screeningul CCR, intervalul de testare recomandat este de 5 ani, iar pacienții cu suspiciune de polipi colonici sau CCR trebuie să fie supuși unei evaluări colonoscopice. Beneficiile colonografiei CT sunt reprezentate de faptul că este mai puțin invazivă decât colonoscopia, nu necesită sedare sau anestezie, are o rată scăzută de complicații și este relativ sigură pentru pacienții cu comorbidități medicale care exclud sau contraindică colonoscopia cu analgosedare. Consecințele potențiale nedorite ale colonografiei CT includ expunerea cumulativă la radiații cu examinări repetate și detectarea constatărilor accidentale care necesită o analiză suplimentară.
- Sigmoidoscopie flexibilă
Sigmoidoscopia flexibilă este o modalitate de screening endoscopic al CCR care permite vizualizarea directă a rectului, colonului sigmoid și colonului descendent. În plus, procedura permite rezecția sau biopsia leziunilor colorectale distale. Beneficiile sigmoidoscopiei flexibile față de colonoscopie includ reducerea riscului de sângerare și perforație (datorită examinării unui segment mai scurt), evitarea sedării și anesteziei și costuri mai mici periprocedurale și asociate procedurii. Limitările majore ale sigmoidoscopiei flexibile sunt incapacitatea de a examina întregul colon (care nu are ca rezultat niciun beneficiu de incidență sau mortalitate raportat la CCR proximal, prin lipsa examinării acestui segment colonic) și aderența scăzută. Din cauza acestor limitări, sigmoidoscopia flexibilă (cu sau fără FIT) este o strategie mai puțin obișnuită pentru screeningul CCR atât în Statele Unite ale Americii, cât și în Europa și este în mare parte rezervată clinicilor și populațiilor cu acces limitat la asigurare medicală, colonoscopie și/sau gastroenterologi.
- Colonoscopie
Colonoscopia este cea mai comună modalitate de screening al CCR și permite examinarea întregului colon, obiectivând mucoasa colonică, polipii colonici, formațiunile submucosale cu protruzie în lumenul colonic, integritatea mucoasei colonice sau diagnosticarea CCR. Reducerea globală a incidenței CCR și a mortalității asociate acestei afecțiuni oncologice este mult mai mare pentru pacienții ce au efectut o colonoscopie ca metodă de screening comparativ cu pacienții evaluați prin sigmoidoscopia flexibilă. Beneficiile suplimentare ale colonoscopiei includ faptul că este o opțiune de screening definitivă într-un singur pas, este necesară doar o dată la 10 ani (dacă este normală) și permite vizualizarea oricărei leziuni, examinarea acesteia din punct de vedere optic, finalizând cu biopsia sau îndepărtarea acesteia (Figura 1). În ciuda acestor beneficii, colonoscopia necesită pregătirea intestinului, modificări ale dietei și sistarea anumitor medicamente înainte de procedură. De asemenea, este apreciată de mulți pacienți ca fiind foarte invazivă, provocând ezitarea și neaderența acestora, nu este disponibilă în unele centre clinice, este mai costisitoare decât celelalte strategii de screening recomandate și este asociată cu un risc mai mare de complicații. Studiile populaționale largi arată beneficiul net superior al colonoscopiei ca metodă de screening, iar riscurile asociate sunt minime sau aproape nule în centrele cu experiență în ceea ce privește procedurile endoscopice. Mai mult decât atât, efectuarea procedurii sub analgosedare crește aderența pacienților; intra și post-procedural aceștia nu relatează disconfort abdominal.
- Videocapsulă de colon (VC)
VC este un instrument de screening în curs de dezvoltare, care implică ingestia unei camere fără fir, de dimensiunea unei pastile, ce surprinde imagini în timp ce străbate tractul digestiv odată cu activarea acesteia la nivelul colonului. Colonoscopia este necesară pentru screeningul definitiv dacă imaginile VC arată polipi colonici sau CCR. Deși nu este recomandată în prezent de societățile medicale profesionale ca metodă de screening de primă linie pentru pacienții cu risc mediu, VC este aprobată de Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) pentru screeningul CCR la pacienții cu antecedente de evaluare colonoscopică incompletă sau cu risc crescut de complicații în timpul colonoscopiei. Sensibilitatea metodei este mai bună decât în cazul colonografiei CT în detectarea polipilor mai mari de 6 mm la pacienții cu antecedente de colonoscopie incompletă. VC are un risc mai mic de evenimente adverse grave decât colonoscopia tradițională. Interpretarea VC necesită confirmarea lipsei îngustărilor (stenozelor) digestive ce pot duce la impactarea capsulei în lumenul enteral, un clinician cu expertiză în citirea capsulei endoscopice și adesea durează mai mult timp decât efectuarea unei colonoscopii tradiționale și pregătirea unui raport de procedură.
Teste de screening sangvine (biopsie lichidă)
Testele de detecție a cancerului pe bază de sânge, cunoscute și sub denumirea de „biopsie lichidă”, reprezintă o nouă zonă de potențial pentru strategiile de detectare a cancerului unic sau a cancerului multiplu. CCR se dezvoltă printr-o acumulare de modificări atât genetice, cât și epigenetice în mucoasa intestinală, care servesc drept factori favorizanți pentru dezvoltarea de teste de screening pe bază de sânge. În prezent, există un singur test sangvin de screening al CCR aprobat de FDA (Epi proColon; Epigenomics AG, 2016). Niciun test de screening sangvin nu este recomandat ca screening de primă linie la adulții cu risc mediu. Factorii care nu au fost încă determinați includ acuratețea testului, costul și urmărirea adecvată după rezultate anormale. În plus, capacitatea acestor teste de a detecta polipi precanceroși și CCR depinde de cantitatea de ADN tumoral deversat, prezența celulelor tumorale circulante și a ADN-ului tumoral circulant în sângele periferic.
Teste ale microbiomului intestinal
Testele microbiomului intestinal sunt modalități de screening emergente care nu sunt încă aprobate de FDA sau recomandate pentru screeningul CCR cu risc mediu. Temeiul științific a plecat de la faptul că încărcătura bacteriană în scaun poate fi mai mare la pacienții cu displazie de grad înalt și CCR, ceea ce a condus la cercetări pentru identificarea markerilor bacterieni. Având în vedere că aceste teste rămân relativ noi, există date limitate despre performanța lor ca metode de screening populațional.
Figura 1. Reprezentare schematică a necesității screeningului CCR utilizând metodele recomandate ca standard de aur
Ce reprezintă evaluarea colonoscopică?
Colonoscopia reprezintă introducerea unui endoscop flexibil dotat cu o cameră video prin anus. Procedura permite medicului să evalueze întreg cadrul colic. Pentru evaluarea colonoscopică este necesară o pregătire prealabilă, cu o zi înaintea procedurii, bazată pe dietă (restrictivă asupra alimentelor solide, bulion, lapte, smântână, semințe și sâmburi) și substanțe laxative, cu scopul de a se putea vizualiza conform mucoasa colonică. Medicația laxativă se administrează la recomandările medicului gastroenterolog, de regulă cu o seară înainte de evaluarea endoscopică sau chiar în dimineața procedurii. Medicul poate solicita sistarea medicației anticoagulante sau antiagregante plachetare, în funcție de necesitatea efectuării procedurii de polipectomie endoscopică. Disconfortul resimțit în timpul procedurii (meteorism difuz, durere abdominală) poate fi înlăturat prin efectuarea unei analgosedări de echipa de anestezie și terapie intensivă. Procedura are un timp mediu de efectuare de 25-30 de minute, în funcție de dificultate, caracteristicile particulare anatomice ale pacientului, dar și necesitatea realizării polipectomiei. Colonoscopia permite prelevarea de biopsii țintite atât de la nivelul leziunilor polipoide sau CCR, cât și segmental când este suspicionată o patologie colonică difuză. În timpul procedurii endoscopice, polipii sunt evaluați pe baza caracteristicilor morfologice și utilizând cromoendoscopia virtuală, parametru ce ajută la a stabili benignitatea sau un stadiu in-situ al CCR, dar și invazia submucosală ce necesită completarea cu o intervenție chirurgicală în timpul doi sau o procedură de polipectomie specială de disecție submucosală.
Polipectomia convențională implică rezecția mucosală a formațiunilor polipoide, cu recuperarea acestora pentru examen histopatologic, rezecție, controlul sângerării intraprocedurale sau profilaxia sângerării tardive post-polipectomie. Riscurile polipectomiei sunt minime, însă însumează între 0,5% și 2% din totalul cazurilor, implicând sângerarea intraprocedurală, sângerarea tardivă sau perforația, cea din urmă fiind complicația severă. Pentru a preveni aceste aspecte, intra-procedural se închide defectul utilizând dispozitive denumite hemoclipuri (agrafe metalice), acestea fiind eliminate la un interval de timp cuprins între 2-8 săptămâni prin scaun (Imaginea 1).
Imaginea 1. Polip Colonic Paris 1s, NICE 2, SMSA 8, Polipectomie cu închiderea profilactică a defectului.
De reținut
Ce reprezintă colonoscopia?
Colonoscopia este o procedură minim invazivă care permite medicului să examineze întreg colonul cu ajutorul unui tub flexibil dotat cu o cameră. Aceasta nu doar că detectează polipii sau alte anomalii, dar oferă și posibilitatea de a elimina polipii înainte ca aceștia să se transforme în cancer. Procedura este una sigură și rămâne metoda cea mai completă și precisă pentru evaluarea colonului, fiind singura procedură care poate atât diagnostica, cât și trata simultan. Efectuată regulat, conform recomandărilor, poate reduce riscul de CCR cu până la 60-70%.
Cui se recomandă colonoscopia?
- Pacienților cu vârsta peste 50 de ani (în lipsa altor factori de risc). În unele cazuri, screeningul poate începe mai devreme, în funcție de istoricul familial.
- Pacienților cu antecedente familiale de CCR sau polipi adenomatoși.
- Pacienților cu simptome precum sângerări rectale, modificări persistente ale tranzitului intestinal, dureri abdominale inexplicabile sau scădere în greutate.
Cum contribuie colonoscopia la prevenție?
- Depistarea timpurie a polipilor. Majoritatea CCR încep ca polipi care pot fi detectați și îndepărtați în timpul procedurii.
- Identificarea leziunilor precoce. Uneori, cancerul poate fi descoperit în stadii în care tratamentul este mai puțin agresiv și mai eficient.
- Reducerea mortalității. Studiile au demonstrat că screeningul regulat prin colonoscopie scade semnificativ rata mortalității cauzate de CCR.
Întrebări frecvente despre colonoscopie
- Este dureroasă procedura? În general, colonoscopia este bine tolerată, mai ales că se efectuează de obicei sub sedare.
- Cât de sigură este? Riscurile sunt minime și foarte rare, iar beneficiile depășesc cu mult potențialele complicații.
- Cum mă pregătesc? Veți primi instrucțiuni clare despre dietă și medicația necesară pentru a curăța colonul înainte de procedură.
Mesajul medicului
Colonoscopia poate salva vieți. Este o procedură simplă, dar extrem de valoroasă pentru prevenția și depistarea precoce a cancerului colorectal. Nu amânați să discutați cu medicul despre când ar trebui să începeți screeningul.
Pentru programarea unei consultații, aveți la dispoziție numărul de telefon 0232 920, Call Center Arcadia.
Referințe
- Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2021. Ca - Cancer J Clin 2021; 71:7-33.
- Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Rosenberg PS, et al. Colorectal cancer incidence patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst; 2017. p. 109.
- Montminy EM, Zhou M, Maniscalco L, Abualkhair W, Kim MK, Siegel RL, et al. Contributions of adenocarcinoma and carcinoid tumors to early-onset colorectal cancer incidence rates in the United States. Ann Intern Med 2021; 174:157-66.
- Lin JS, Perdue LA, Henrikson NB, Bean SI, Blasi PR. Screening for colorectal cancer: updated evidence report and systematic review for the US preventive Services Task Force. JAMA 2021; 325:1978-98.
- Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, et al. Screening for colorectal cancer: US preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2021; 325:1965-77 [*].
- Lauby-Secretan B, Vilahur N, Bianchini F, Guha N, et al. The IARC perspective on colorectal cancer screening. N Engl J Med 2018; 378:1734-40.
- Holme Ø, Schoen RE, Senore C, et al. Effectiveness of flexible sigmoidoscopy screening in men and women and different age groups: pooled analysis of randomised trials. BMJ 2017; 356:i6673.
- Zessner-Spitzenberg J, Waldmann E, Rockenbauer LM, Demschik A, Penz D, Trauner M, Ferlitsch M. Polyp size is associated with colorectal cancer death across histologic polyp subtypes: a retrospective study of a screening colonoscopy registry. Endoscopy. 2024 Nov; 56(11):820-827.
- Jain S, Maque J, Galoosian A, Osuna-Garcia A, May FP. Optimal Strategies for Colorectal Cancer Screening. Curr Treat Options Oncol. 2022 Apr; 23(4):474-493.
- Bretthauer M, et al; NordICC Study Group. Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. N Engl J Med. 2022 Oct 27; 387(17):1547-1556.
