Boala celiacă

Boala celiacă, denumită și enteropatia glutenică sau Sprue nontropical, este o afecţiune autoimună, fiind declanşată de o componentă proteică din cereale – gluten (grâu, secară, orz) – la persoanele cu susceptibilitate genetică. Interacțiunea dintre proteinele menționate și mucoasa intestinală determină atrofia vilozităților intestinale și sindrom de malabsorbție secundar.
Istoria naturală a bolii se caracterizează prin exacerbări și remisiuni, manifestările putând varia de la simptome nespecifice până la malabsorbție globală cu risc vital.
La nivel mondial, boala celiacă afectează aproximativ 1% din populaţie. Studiile serologice au demonstrat că prevalenţa bolii celiace a crescut de 4-5 ori în ultimii 50 ani. Motivul acestei creşteri nu este cunoscut, dar poate fi legat de reducerea expunerii la agenți patogeni și de creşterea expunerii la antibiotice.

Boala celiacă: cauze

Boala celiacă apare prin interacțiunea factorilor de mediu (reprezentați în principal de gluten), cu factori imunologici și genetici.

Factorii de mediu:

proteinele din grâu, secară și orz – generic numite gluten. Fracțiunea proteică toxică din gluten este în cazul grâului gliadina, iar în secară și în orz – prolaminele. Ovăzul nu este toxic pentru pacientul cu boală celiacă (cu condiția să nu se contamineze cu gluten în timpul procesării, ceea ce se întâmplă frecvent);
infecția cu Adenovirusul uman (serotip 12). Acest virus a fost dovedit a avea omologie structurală cu gliadina, infecția în timpul copilăriei precoce determinând sensibilizarea sistemului imun (fiind considerată factorul declanșator în anumite situații);
susceptibilitate genetică (haplotipurile DQ2 și DQ8) este implicată în patogeneza bolii celiace; importanța factorului genetic în declanșarea eneteropatiei glutenice a fost dovedită în trialuri clinice care au inclus rude de grad I ale pacienților cu boală celiacă (acestea reprezintă un grup special cu risc crescut, riscul lor de a dezvolta boală celiacă pe parcursul vieții este 4-17%).

Factorii imunologici – boala apare ca urmare a unui răspuns imunologic anormal la glutenul din dietă:

răspuns imun umoral anormal – caracterizat prin secreția de anticorpi (antigliadina, antiendomisiu, antireticulina, antitransglutaminaza tisulară);
răspuns imun celular anormal – caracterizat prin infiltrarea mucoasei tubului digestiv cu limfocite intraepiteliale.

Cum se manifestă boala celiacă?

Debutul este cel mai frecvent în primele decade de viaţă, femeile fiind mai frecvent afectate. Există două vârfuri de incidenţă în raport cu vârsta: unul în copilăria timpurie, după oprirea alăptării şi diversificarea alimentației prin introducerea cerealelor, iar altul în jurul decadelor 3-4 de viaţă. Foarte rar, afecţiunea este diagnosticată la vârstnici

Simptome digestive:

scaunele diareice (între 1 și 10 scaune/zi, voluminoase, semiconsistente) apar din cauza eliminării în cantitate crescută a lipidelor neabsorbite;
meteorismul (senzație de balonare) este mai frecvent întâlnit decât tulburările de tranzit;
durerea abdominală este rar întâlnită în boala celiacă, apariția ei în cazul unui pacient diagnosticat cu enteropatie glutenică ridicând suspiciunea unei complicații.

Simptomele extradigestive sunt consecințele sindromului de malabsorbție:

întârziere în dezvoltarea staturo-ponderală la copil și deficit ponderal la adult, în raport cu extensia și severitatea leziunilor și capacitatea de a compensa prin hiperfagie;
oboseală, astenie din cauza pierderii masei musculare si anemiei. Uneori anemia cronică prin deficit de Fe (câteodată și prin deficit de folați și vitamina B12) fără o cauză decelabilă este singura manifestare a enteropatiei glutenice;
parestezii, crampe musculare, dureri osoase, fracturi la traumatisme minore – apar din cauza malabsorbției calciului, magneziului și vitaminei D;
manifestări hemoragice (gingivoragii, echimoze, hemoragii digestive) – din cauza malabsorbției vitaminei K;
ataxie, neuropatie periferică senzitivă, crize convulsive, tulburări comportamentale – din cauza malabsorbției vitaminelor B1, B2, B6, B12. Manifestările neurologice și psihiatrice de acest tip nu răspund favorabil la excluderea glutenului din alimentație, survenind în stadiile avansate de boală celiacă (în cazul diagnosticului tardiv);
manifestări cutanate (hiperkeratoza, ulcerații aftoide recurente la nivelul mucoasei bucale, glosita) și tulburări vizuale de acomodare la întuneric – din cauza malabsorbției vitaminei A;
anomalii menstruale, impotență, infertilitate – din cauza malabsorbției globale;
ascita și edemele periferice apar în stadii avansate de boală celiacă prin malabsorbția proteinelor.

Cum se pune diagnosticul de boală celiacă?

Diagnosticul se stabilește în urma analizelor de sânge (care obiectivează prezența unor anticorpi specifici, alături de deficitele minerale și vitaminice secundare malabsorbției) și a endoscopiei digestive superioare prin intermediul căreia se obțin fragmente de țesut din mucoasa intestinului subțire ce ulterior sunt examinate de către anatomopatolog (decelându-se modificări variabile, de la infiltrare intraepitelială cu limfocite până la atrofie vilozitară și modificarea epiteliului glandular).
La pacienţii cu serologie pozitivă şi biopsie duodenală normală trebuie luată în considerare repetarea biopsiilor duodenale sau efectuarea unei biopsii jejunale. De obicei, se recomandă suplimentarea dietei cu gluten în aceste cazuri, repetarea biopsiei efectuându-se la 6 săptămâni după dietă. În cazul foarte rar, când subiectul refuză endoscopia digestivă superioară, se poate folosi examenul cu videocapsulă endoscopică, cu sensibilitate foarte bună, dar mult mai puțin accesibil.

O tehnică de imunohistochimie dezvoltată recent în Finlanda se referă la detectarea prin imunohistochimie a depozitelor IgA-tTG2 în mucoasă; este foarte laborioasă, dar are cea mai mare putere de predicție pentru apariția bolii celiace.
Cromoendoscopia cu sau fără magnificație, folosind indigo carmin sau albastru de metilen, este o metodă care creşte sensibilitatea pentru diagnosticul atrofiei vilozitare.

Cui se adresează screeningul pentru boala celiacă?

Pacienților cu diaree cronică.
Pacienților cu anemie cronică sau deficit de Fe inexplicabil.
Pacienților cu retard staturo-ponderal.
Rudelor pacienților cu boala celiacă.
Pacienților cu diabet zaharat de tip1.
Pacienților cu Sindrom Down.

Care sunt afecțiunile asociate bolii celiace?

Dermatita herpetiformă (caracterizată prin leziuni pruriginoase dispuse de regula simetric pe față, scalp, gât, coate, genunchi).
Diabet zaharat de tip 1 – de obicei instalarea diabetului precede debutul bolii celiace.
Afecțiuni autoimune tiroidiene – tiroidita autoimuna, Boala Basedow.
Boala Addison.
Poliartrita reumatoida.
Sindrom Sjogren.
Colita colagenică, boli inflamatorii intestinale (rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn).
Hepatita autoimună, colangita sclerozantă primitivă, ciroza biliară primitivă (colangita biliară primitivă).

Boala celiacă: complicații posibile

O serie importantă de complicații pot însoți boala celiacă. Printre ele:

Limfomul intestinal (având ca punct de plecare al proliferării limfocitele intraepiteliale) – de tip T multifocal difuz, afectează de 50 până la 100 de ori mai frecvent pacienți cu boala celiacă decât populația generală. Riscul de dezvoltare al limfomului este cu atât mai crescut cu cât diagnosticul bolii celiace a fost stabilit la o vârstă avansată. Clinic, diagnosticul trebuie suspectat la un pacient cu boală celiacă care prezinta dureri abdominale, scădere ponderală și accentuarea manifestărilor malabsorbției în timpul aderenței complete la dieta fără gluten
Neoplazii ale tubului digestiv: adenocarcinoame esofagiene, de intestin subțire
Jejuno-ileita ulcerativă non-granulomatoasă
Boala celiacă refractară apare la7-8 % dintre pacienți, fiind caracterizată prin lipsa de ameliorare clinică, biologică și mai ales histologică sub dieta fără gluten susținută. Tratamentul este imunosupresor.

Boala celiacă: tratament

Dieta fără gluten este terapia primară a bolii celiace. Dieta trebuie să fie strictă și menținută pe perioada întregii vieți.

Deși glutenul în sine are valoare nutriţională redusă, alimentele care conţin gluten reprezintă o sursă

importantă de cereale integrale, fibre, vitamine şi minerale. La pacienții cu boala celiacă este necesară corectarea deficitelor nutriționale apărute în cursul dietei fără gluten.

Surse de gluten în dietă:

surse primare: alimente care conțin grâu, orz, secară;
surse ascunse: sosuri din comerț (maioneză, sos de soia); brânzeturi procesate, excipienți ai unor medicamente sau suplimente alimentare; echipamente de pregătire a alimentelor contaminate (de exemplu, oala pentru fiert paste sau orez, friteuză, toaster); carne procesată.

Grupele de alimente fără gluten sunt: legume, fructe, carne, peşte, lactate, fasole, nuci, alune. Cerealele fără gluten sunt: orez, porumb, soia, quinoa, mei, chia, yucca, sorg, linte.
După ce boala celiacă este diagnosticată şi dieta fără gluten este inițiată, simptomele dispar complet într-o perioadă medie de patru luni. Ameliorarea simptomelor precede normalizarea titrului seric de anticorpi (care poate dura luni sau până la un an) şi este urmată de ameliorarea tabloului histologic. Vindecarea mucosală este un proces de lungă durată, iar timpul mediu până când se ajunge la o vindecare mucosală completă a fost estimat în studii la 3,8 ani.
Întrucât evitarea glutenului din alimentație este dificilă, cei mai mulți pacienți cu boală celiacă doresc o alternativă medicamentoasă la dieta fără gluten. Acest considerent a condus la apariția mai multor clase medicamentoase (momentan încă la nivel de studiu): terapiile intraluminale, imunoterapia şi imunosupresoarele.