Recunoașterea simptomelor AVC-ului este extrem de importantă pentru diagnosticul cât mai rapid și precis și pentru administrarea cât mai rapidă a tratamentului adecvat. Simptomele pot fi variate depinzând de teritoriul vascular afectat, fiecare parte a creierului deservit de aceste artere putând da diverse simptome. O caracteristică majoră a simptomelor AVC-ului este apariția lor brutală („atac cerebral”), cu intensitate maximală concomitentă sau rapidă în câteva minute/ore. Regresia rapidă a simptomelor în câteva minute nu este deloc liniștitoare din punct de vedere medical; această evoluție o au AVC-urile regresive, alerta premergătoare unei recidive importante în următoarele minute/ore/zile (risc de recidivă de 5% în primele 48 de ore, ajungând la 10% la 1 lună).
Cel mai adesea pacientul se confruntă cu instalarea brutală în câteva secunde-minute a:
- paraliziei (slăbiciunea musculară) feței (paralizia facială), a unui membru, al celor 2 membre (dacă sunt afectate membrul superior și inferior de aceeași parte se numește „hemipareza/hemiplegie”);
- pierderii sensibilității feței, a unui membru sau a mai multor membre (cel mai adesea membrul superior și inferior de aceeași parte);
- pierderii vederii de o singură parte: totală (cecitate unilaterală), parțială (un sfert de câmp vizual: cuadranopsie, o jumătate de câmp vizual: hemianopsie); pierderea vederii bilaterală (rară), sau vederea dublă (diplopia);
- dificultăților de articulare (dizartria);
- dificultăților de înțelegere, de expresie parțială sau totală (verbală, scrisă sau gestuală): afazia;
- tulburărilor de echilibru și coordonare;
- tulburărilor de vigilență cu apariția rapidă a comei (diferită de senzația de leșin sau leșinul propriu-zis);
- cefaleei intense, brutală, însoțită rapid de unul din simptomele de mai sus.
În literatura medicală și în special nemedicală, de popularizare a informație neurologice, și în societățile anglofone se utilizează o abreviere – joc de cuvinte: „be fast”, care se traduce „fii rapid” cu subînțelegere de „fii rapid în fața unui AVC” folosind totodată abrevierea sugestivă de modificările induse de AVC recognoscibile de toată lumea.
BEFAST:
B: balance; echilibru (tulburări de echilibru acute)
E: eyes; ochi (tulburări vizuale acute)
F: face; față (asimetria brutală a feței)
A: arm; braț (paralizia braț/picior acută)
S: speech; vorbire (tulburări acute de vorbire și/sau înțelegere)
T: time; timp (când a început atacul/tratament contra cronometru)
Tratamentul în faza acută a AVC-ului: „time is brain”; timp pierdut înseamnă creier pierdut
AVC-ul provoacă leziuni cerebrale de cele mai multe ori ireversibile pentru parenchimul cerebral, iar din punct de vedere clinic mulți pacienți rămân cu sechele. Ca urmare a leziunilor vasculare din cadrul unui AVC în fiecare minut se pierd ireversibil aproximativ 2 milioane de neuroni. De unde și sintagma utilizată de peste 20 de ani în neurologia neurovasculară „time is brain” sau pe scurt pierderea de timp duce la pierderea de neuroni. Sintagama a fost preluată de multe alte subspecialități ale neurologiei, însă nicio altă patologie cerebrală nu se confruntă cu minutele așa cum se confruntă neurologia neurovasculară. Că vorbim de ischemie sau de hemoragie, fiecare minut este extrem de prețios în a câștiga teren în fața neuronilor care pot fi salvați.
Gratie trombolizei (pe care o avem de aproximativ 20 de ani) și mai nou trombectomiei (tehnică radiologică de aspirație a cheagului cerebral, practicată pe scară larga în Europa de vest în ultimii 5 ani), pacienții care beneficiază de aceste tratamente nu mai prezintă sau prezintă în general sechele minime. Grație tehnicilor de imagerie cerebrală disponibile de 10-15 ani, vorbim despre CT perfuzie și RMN cerebral cu secvența de perfuzie, intervalul terapeutic (așa zisa „fereastra terapeutică”) a crescut de la 3.5 ore acum 20 de ani la 24h în anumite cazuri în care mai există miss-match terapeutic (adică țesut cerebral în suferința vasculară, dar care poate fi salvat). Tratamentul se aplică inclusiv la ceea ce se numește „wake-up stroke” (AVC-ul descoperit dimineața după somn) sau la pacientul la care debutul simptomatologiei nu este precis (pacient izolat socio-familial, AVC-ul apărut noaptea etc.).
Pacienții suspectați de AVC se spitalizează în unități neuro-vasculare, oricare ar fi tipul de AVC, vârsta sau tabloul clinic (cu rarele excepții de AVC necesitând intubarea/ventilarea cu spitalizare în ATI). Aceste structuri specializate permit diagnosticul și tratamentul pacienților 24h/24, 7 zile/7, de către personalul medical și para-medical specializat. Deja din anii 1990, se stipula că spitalizarea pacienților cu AVC în alte unități decât cele neuro-vasculare (fie ele de cardiologie, geriatrie, medicină internă etc.) este o pierdere de șansă pentru pacient, aceste unități evitând, prin protocolul terapeutic și de organizare medicală, decesul la 1 din 20 de pacienți cu AVC reducând totodată complicațiile AVC-ului.
Prima etapă în tratamentul AVC-ului este confirmarea rapidă a diagnosticului de AVC și a tipului de AVC, ischemic sau hemoragic, tratamentul fiind total diferit. CT-ul identifică rapid cele 2 tipuri de AVC cu precizarea că diagnosticul de finețe pentru leziunile mici și/sau hiper-acute (în primele minute-ore) este făcut de RMN-ul cerebral care vizualizează atât micro-leziunile vasculare cerebrale ischemice, cât și pe cele micro-vasculare hemoragice, ambele neevidențiate de un CT.
AVC-ul ischemic – tratamentul curativ: reperfuzia cerebrală
Practicată în Europa de la începutul anilor 1990, tromboliza asociază de prin 2015 trombectomia în cazul AVC-ului asociat ocluziei proximale carotidiene, a arterei cerebral medii inclusiv până la bifurcația ACM-M2 și a ocluziei trunchiului bazilar inclusiv la ceea ce se numește „top-of-basilar syndrome”. Cele două tehnici complementare cresc foarte mult șansele de recuperare neurologică.
Tromboliza intra-venoasă constă în administrarea pe cale intra-venoasă a unei perfuzii cu durată de 1 oră a unei molecule numita rtPA (reteplaza: abrevierea englezească a „recombinant tissue Plasminogen Activator”, Alteplaza: activatorul tisular al plasminogenului recombinant), moleculă capabilă să dizolve cheagul sanguin care obstruează artera. Cu cât se administrează mai repede, adică mai aproape de faza zero/debutul clinic al AVC-ului, cu atât șansele de ameliorare cresc. Grație trombolizei, peste 30% dintre pacienți s-au vindecat total sau au păstrat sechele minime. Din păcate doar 10-15% dintre pacienții cu AVC beneficiază de tromboliză în principal datorită lipsei disponibilității trombolizei în toate centrele și datorită timpului lung între instalarea AVC-ului și debutul tratamentului. Contraindicațiile trombolizei, absolute sau relative, destul de numeroase în anii 1990, sunt din ce în ce mai puține. Riscul asumat de hemoragie, cifrat la aproximativ 0.5%, pleacă de la faptul că hemoragia poate fi mult mai bine controlată (cu rare excepții) decât riscul de a avea un pacient cu sechele majore post-ischemie.
În ceea ce privește numeroasele molecule studiate în timp, sau chiar tehnici radiologice de ultrasonografie, în ultimii ani, Tenecteplaza, un derivat de tPA, și-a dovedit eficacitatea cu o administrare de scurtă durată a medicamentului.
De precizat că tromboliza se administrează cât mai repede după realizarea imageriei cerebrale; din ce în ce multe unități neurovasculare au inclus în protocol debutul administrării trombolizei chiar la ieșirea din CT/RMN, urmând ca perfuzia de o oră să se desfășoare într-un spațiu monitorizat cât mai aproape, fără prea multă deplasare a pacientului, administrare care se face fie într-un spațiu adaptat în serviciul de radiologie cu monitoring și personal medical afectat care se deplasează lângă bolnav, fie în serviciul de urgență. Prioritară este câștigarea timpului, minutele pierdute pentru deplasarea pacientului de la radiologie spre alte structuri spitalicești fiind extrem de prețioase (2 milioane de neuroni pierzându-se în fiecare minut al AVC-ului). Intervalul denumit „door-to-needle”, adică timpul scurs de la intrarea pacientului în spital până la introducerea acului pentru perfuzia de tromboliză tinde să fie cât mai mic, multe unități descriind în baza lor de date un interval de chiar 5 minute.
Indicația de tromboliză se pune de către neurologul neuro-vascular care evaluează pacientul înainte, în timpul și la sfârșitul trombolizei. Protocolul trombolizei impune standard aceeași evaluare clinică și de imagerie cerebrală la 7 zile, 1 lună și 6 luni, evaluări de data aceasta cu scop prognostic, recuperator și/sau terapeutic (adaptarea tratamentului de profilaxie secundară).
Trombectomia mecanică este o tehnică radiologică care constă în introducerea unui cateter prin artera femurală (la nivel inghinal), de-a lungul aortei, pe carotida comună -> carotidă internă -> artera cerebral medie (AVC în axul carotidian) sau pe artera vertebrală -> trunchiul bazilar (AVC în axul vertebra-bazilar). Se aspiră și se extrage cheagul până la scoaterea lui din organism, urmând un traseu invers celui introducerii cateterului (tehnica Seldinger). Conform ultimelor studii, tehnica se poate practica până în primele 9 ore ale AVC-ului, în anumite condiții putând fi benefică chiar până la 24 de ore post AVC, indicația punându-se și cu ajutorul imageriei cerebrale cu tehnica de „CT/RMN perfuzie”.
Indicația de trombectomie se pune de către neurologul neuro-vascular care evaluează pacientul înainte, eventual în timpul și obligatoriu la sfârșitul trombectomiei. Protocolul trombectomiei impune standard aceeași evaluare clinică și de imagerie cerebrală la 7 zile, 1 lună și 6 luni, evaluări de data aceasta cu scop prognostic, recuperator și/sau terapeutic (adaptarea tratamentului de profilaxie secundară).
Cele 2 tehnici se asociază în general, în anumite situații practicându-se doar tromboliza (lipsa ocluziei pe un ax abordabil la trombectomie) sau doar trombectomia (contra-indicații majore la tromboliză).
Cele 2 tratamente cu viză curative a AVC-ului se aplică inclusiv la ceea ce se numește „wake-up stroke” sau la pacientul la care debutul simptomatologiei nu este precis (pacient izolat socio-familial, AVC-ul apărut noaptea etc.).
AVC-ul hemoragic
Față de AVC-ul ischemic, care beneficiază de peste 20 de ani de tratamente eficiente cu viză curative, AVC-ul hemoragic este mai puțin favorizat din acest punct de vedere. Foarte multe piste terapeutice au fost studiate și utilizate în timp, dar au fost abandonate din cauza ineficienței lor chiar a agravării simptomelor și a leziunii de bază. Vorbim despre tratamente medicamentoase cu viză hemostatică (de exemplu transfuzia de plachete), chirurgicale (evacuarea hematomului) sau neuro-funcționale (hipotermia): ineficiente și chiar deletare. La ora actuală nu există niciun tratament specific pentru limitarea expansiunii hemoragice și/sau a ischemiei secundare induse fie prin edemul peri-hemoragic fie prin volumul propriu-zis al hemoragiei. Singurul efect benefic a fost dovedit prin controlul strict al tensiunii arteriale și al prevenirii complicațiilor, în special infecțioase și trombotice (TVP: tromboza venoasă profundă cu risc de TEP: trombembolie pulmonară cu potențial letal, a cărei evitare se face utilizând HBPM în doză profilactică după primele 24 de ore post AVC hemoragic).
AVC-ul ischemic, hemoragic, ischemico-hemoragic datorat TVC (trombozelor venoase cerebrale) se tratează în unitățile neuro-vasculare cu administrarea, chiar în cazul hemoragiei cerebrale post TVC, a unui tratament anticoagulant, în paralel cu găsirea și tratarea cauzei TVC. În anumite cazuri se poate tenta un tratament endovascular (trombectomia mecanică). Chiar în cazul unei hemoragii cerebrale peri TVC, cu un tratament rapid instaurat și bine urmărit, evoluția pacienților este în general favorabilă.
Tratamentele cu rol potențial neuroprotector – ineficiente, scumpe și vorbim despre diverse asociații de vitamine și/sau factori proteici (hidrolizat din proteina din creier de porcină sub formă de soluție concentrată, hemoderivat deproteinizat din sânge de viţel, nicergolina etc): de-a lungul timpului s-au încercat numeroase molecule cu rol „neuroprotector” abandonate în Europa de vest ca urmare a ineficienței lor, tratamente scumpe în același timp. Piața românească a medicamentelor abundă de o gamă largă de produse vândute ca fiind „factori naturali de creștere neurogenă/neuroprotectori” care nu au vreo dovadă științifică reală a efectului curativ și/sau favorabil „neuroprotector” al evoluției post AVC, oricare ar fi cauza lui. Contextul socio-economic românesc a creat la un moment dat o nesperată nișă de desfacere a acestor medicamente, cu cifre de afaceri extrem de importante ale unor firme de medicamente în urma vânzării acestora.
*Documentarea privind acest articol s-a făcut cu consultarea articolelor neurologice publicate via Pub-med, www.cdc.gov, www.strokeassociation.org.
