Monturile (Hallux valgus)

Hallux valgus (monturile) reprezintă una din cele mai frecvente afecțiuni ale antepiciorului. De obicei sunt bilaterale și foarte frecvente la sexul feminin. S-a constat că 70% din pacienții cu hallux valgus au istoric familial.

Hallux valgus este o diformitate complexă (de etiologie necunoscută) și constă într-o deviere laterală a degetului mare și o deviere medială a 1 metatarsian.

Care sunt factorii favorizanti?

Principalii factori favorizanti sunt:

predispoziția genetică;
laxitatea ligamentară;
convexitatea capului I metatarsian;
lipsa, prin amputație, a degetului II;
poliartrita reumatoidă;
piciorul plat;
obezitatea;
purtarea pantofilor cu toc înalt sau cu vârf ascuțit.

Cum apar monturile?

Devierea în valgus a degetului mare determină varizarea metatarsianului I. Dezechilibrul muscular duce la o deformare a poziției și a raporturilor osoase. Apare astfel o proeminență osoasă pe partea medială a piciorului care, în timp, crește prin accentuarea diformității. Această proeminență nu este un os în plus sau un țesut osos depus în zona respectiva, ci rezultă din deformarea poziției și raporturilor osoase. Afecțiunea este complexă pentru că implică afectarea mai multor structuri capsulo-ligamentare, musculare și osoase.

Oasele sesamoide se deplasează lateral față de capul metatarsianului, care se deplasează medial. Apare, deci, întinderea capsulei mediale și devierea laterală a extensorului lung al halucelui (degetul mare de la picior). Abductorul halucelui este deviat plantar și lateral ceea ce determină flexia plantară și pronația (rotația) falangei.

Hallux valgus în evoluție poate antrena tulburări statice care, plecând de la primul deget, cuprind întreg antepiciorul. Tendoanele care mobilizează halucele nu își mai exercită acțiunea în axul longitudinal al I raze a piciorului. Accentuarea devierii în afară a halucelui produce apariția unei exostoze (proeminență osoasă) la nivel feței interne a capului I metatarsian.
Falanga proximală a halucelui poate să subluxeze și să proneze în formele avansate. Degetul II se retractă în gheară, uneori complicându-se cu o luxație metatarso-falangiană.

Care sunt simptomele?

Durerea apare la nivelul exostozei (fața internă a capului I metatarsian) în conflict cu încălțămintea.
Durerea este accentuată la efort și la ortostatismul (menținerea în poziție verticală a corpului) prelungit. Pacientul mai poate descrie amorțeli sau furnicături la nivelul antepiciorului.
Aspectul piciorului este deformat, cu devierea spre exterior a degetului mare, degetul al doilea poate încăleca halucele (degetul mare al piciorului).
În partea medială a antepiciorului, la nivel feței interne a capului I metatarsian, apare o proeminență, care poate fi însoțită de semne inflamatorii locale: durere, roșeață, tumefacție.

În timp, pot apărea deformări ale degetelor 2-5, iar la nivelul bazei degetelor 2, 3 și 4 apar bătături în regiunea plantară (în talpă), extrem de dureroase – încălțămintea devine insuportabilă.

Inițial, folosirea unui pantof mai mare va diminua sau chiar stopa durerile. În timp, durerile vor apărea la mersul normal, chiar fără folosirea oricărui tip de încălțăminte, atât pe raza I, dar mai ales la baza degetelor 2, 3, 4.
În formele avansate, durerea are caracter permanent și iradiază în gambă. Examenul clinic poate evidenția tulburări de statică asociate (picior plat, antepicior rotund).

Care sunt explorările paraclinice care se impun?

Se recomandă examenul radiologic (Rx antero-posterioară și laterală), cu piciorul în încărcare, centrat pe metatarsiene și falange – permite calcularea devierii halucelui față de metatarsianul I. Un unghi sub 15 grade indică o stare normală. O deviere între 15 și 40 sau peste 40 de grade indică unul din cele 3 grade de hallux valgus:

normal HVA < 15 grade (HVA-Hallux valgus angle) unghiul dintre metatarsienele I-II:
IMA < 9 grade (IMA-intermetatarsal angle);
DMAA < 10 grade (distal metatarsal articular angle).

Cum se clasifică monturile?

Putem vorbi despre Hallux valgus:

normal: unghiul de hallux valgus < 15 grade,
gradul I: unghiul de hallux valgus 15-20 grade,
gradul II: unghiul de hallux valgus 20-40 grade,
Gradul III unghiul de hallux valgus peste 40 grade,

Cum se tratează monturile?

Profilactic, se recomandă:

purtarea de încălțăminte fiziologică;
practicarea gimnasticii medicale și a înotului.

Tratamentul conservator:

se aplică în cazul în care tratamentul chirurgical este contraindicat;
se asociază o igienă riguroasă, gimnastică medicală și fizioterapie;
constă în purtarea de încălțăminte ortopedică prevăzută cu susținător plantar și pelota (pernițe la nivelul primului spațiu metatarsian ori al bursitei, din gel sau burete), pentru redresarea celor 2 bolți ale piciorului.

Nu există niciun beneficiu demonstrat oferit de purtarea diferitelor depărtătoare sau dispozitive ajutătoare comercializate pe piață.

Tratamentul chirurgical:

este tratamentul de elecție în toate stadiile afecțiunii, iar tehnica aleasă depinde de gradul clinic;
tratamentul va fi adaptat fiecărui pacient;
presupune intervenții pe părțile moi, pe os (osteotomii) sau, de obicei, intervenții combinate;
examenul radiologic permite alegerea tehnicii operatorii optime;
dacă afecțiunea este asimptomatică (în situația în care pacientul nu are dureri) nu este indicat tratamentul chirurgical;
orice intervenție chirurgicală poate genera anumite inconveniente în perioada postoperatorie. De aceea deviațiile mici, nedureroase, nu necesită intervenție chirurgicală.

Scopul intervenției chirurgicale este corectarea diformității prin:

îndepărtarea montului;
realinierea oaselor (prin osteotomii);
echilibrarea mușchilor din jurul articulației.

Spitalizarea este de scurtă durată: în general, pacientul vine în ziua operației și a doua zi pleacă. A doua zi, după operație, pacientul își reia mersul normal, dar cu o încălțăminte specială, pe care este nevoit să o poarte o lună.

În concluzie, hallux-valgus (monturile):

reprezintă una din cele mai frecvente afecțiuni ale antepiciorului;
de obicei sunt bilaterale;
apar mai ales la femei;
principalul simptom este durerea care apare la nivelul exostozei interne a capului I metatarsian în conflict cu încălțămintea;
examenul radiologic (Rx antero-posterioară și laterală) cu piciorul în încărcare centrat pe metatarsiene și falange permite calcularea devierii halucelui față de metatarsianul I;
se aplică tratament conservator în cazul în care tratamentul chirurgical este contraindicat;
tratamentul chirurgical este tratamentul de elecție în toate stadiile afecțiunii, iar tehnica aleasă depinde de gradul clinic.