Termenul de hernie descrie un element anatomic care părăsește cavitatea în care este conținut în mod normal. Hernia hiatală se produce prin trecerea acestuia din abdomen în torace. Majoritatea herniilor hiatale sunt asimptomatice și sunt descoperite incidental, dar rareori, mai ales în cazul herniilor de tipul II sau III, poate apărea o complicație acută.
Hernia hiatală se produce când o porțiune din stomac prolabează (se deplasează în sus) prin hiatusul esofagian al diafragmului. Termenul hiatal subliniază locul pe unde se produce această trecere și anume hiatusul esofagian. Acesta reprezintă locul pe unde în mod normal, esofagul trece din torace în abdomen. Astfel, hernia hiatală reprezintă o entitate diferită în cadrul herniilor.
Factorii care predispun la apariția herniei hiatale sunt:
- obezitatea, din cauza creșterii presiunii intra-abdominale;
- slăbiciunea musculară și reducerea elasticității odată cu înaintarea în vârstă se consideră că predispun la hernie hiatală, luând în considerare prevalența crescută a acestei afecțiuni la pacienții în etate.
Hernia hiatală este mai frecventă la femei, acest lucru fiind corelat cu forțele intra-abdominale exercitate în timpul sarcinii; iar ascita este o altă afecțiune asociată cu hernia hiatală. Patologia asociată, precum esofagita cronică sau boala de reflux gastro-esofagian poate cauza scurtarea esofagului și astfel, poate predispune la apariția herniei hiatale. Regimul sărac în fibre conduce la o stare de constipație cronică ce poate explica incidența ridicată a acestei patologii în țările vestice.
Simptomele herniei hiatale sunt:
- disfagia intermitentă pentru solide, care derivă din episoade de obstrucție gastrică sau esofagiană;
- durere abdominală sau toracică, secundară torsiunii viscerale;
- hemoragie gastro-intestinală prin ischemia mucoasei și pirozisul (arsura retrosternală sau epigastrică).
Anumite studii descriu simptome de arsură, disfagie și durere abdominală semnalate de jumătate dintre pacienți. Regurgitațiile apar mai frecvent la pacienții cu defecte hiatale mari sau la cei cu hernie de tip III, care permite trecerea în torace a joncțiunii eso-gastrice, favorizând astfel modificările presionale și refluxul.
Majoritatea pacienților cu hernie hiatală sunt asimptomatici. Într-un procent scăzut, hernia hiatală poate predispune la boala de reflux sau poate agrava o boală de reflux gastro-esofagian preexistentă.
Din punct de vedere anatomic, herniile hiatale sunt clasificate în 3 categorii:
- hernii hiatale prin alunecare (tip I);
- hernii hiatale prin rostogolire (tip II);
- hernii hiatale prin mecanism mixt (tip III).
Evaluarea preoperatorie include esofagograma cu substanță de contrast, endoscopia, manometria, testarea pH-ului, computer tomografia.
Endoscopia este un pas esențial în evaluarea pacienților care se pregătesc pentru o intervenție chirurgicală. Valoarea studiului o constituie abilitatea de a exclude alte patologii, în special a tumorilor și, de a documenta prezența injuriei peptice (acide).
Manometria esofagiană oferă informații despre funcția esofagului și permite excluderea tulburărilor de motilitate primară precum achalasia, care poate mima simptomele refluxului. Această procedură îi oferă chirurgului posibilitatea să planifice procedura indicată beneficiind de informații despre capacitatea esofagului de a-și goli conținutul.
Esofagografia și computer tomografia (CT) oferă informații importante în planificarea intervenției chirurgicale.
Tratamentul chirurgical constă într-o varietate de fundoplicaturi prin care se realizează recalibrarea hiatului esofagian și fixarea stomacului în abdomen. Atunci când simptomele se datorează bolii de reflux gastro-esofagian, principiile terapiei includ: prevenirea refluxului conținutului gastric, îmbunătățirea tranzitului esofagian și scăderea acidității.
La majoritatea pacienților, aceste principii se ating prin combinarea unui stil de viață sănătos, mecanisme de reducere sau blocare a producției acide și crescând motilitatea esofagiană și gastrică. Daca apare anemia feriprivă, de obicei pacientul răspunde bine la terapia cu IPP (inhibitori de pompă de protoni).
Tratamentul chirurgical implică înlăturarea sacului de hernie și închiderea hiatusului esofagian lărgit și se poate efectua clasic sau laparoscopic; fiind recomandat pentru pacienții selecționați.
Potențialii candidați pentru intervenția chirurgicală sunt:
- pacienți tineri cu complicații severe și recurente ale bolii de reflux gastro-esofagian; care nu doresc un tratament medicamentos îndelungat;
- pacienți cu complicații pulmonare (astm, pneumonie de aspirație, tuse cronică, răgușeală).
Sunt 3 tipuri majore de proceduri chirurgicale care pot fi indicate: fundoplicatura Nissen (sau varianta Toupet), fundoplicatura Belsey și procedeul Hill.
Rolul tratamentului chirurgical pentru herniile hiatale s-a schimbat dramatic în ultimii 30 ani. Deși la un moment dat era o intervenție rar efectuată, multe tehnici de reparare a herniilor hiatale sunt efectuate acum frecvent în numeroase centre de specialitate.
Forța care a condus la creșterea frecvenței intervențiilor de reparare a herniilor hiatale o constituie dezvoltarea chirurgiei minim invazive. Deși tehnicile intervențiilor anti reflux nu s-au schimbat, abordarea intervenției a devenit mult mai acceptabilă pentru pacient și chirurg, datorită inciziilor mici, reducerii perioadei de internare și absenței durerii postoperatorii asociate.
Cura laparoscopică a herniei hiatale este sigură, fezabilă și, în general este asociată cu complicații mai puține, atunci când este comparată cu tehnica clasică.
