Pentru o mai bună înțelegere a patologiei degenerative a coloanei lombare este necesară o scurtă clarificare a unor elemente de anatomie. Între două vertebre adiacente se găsește spațial discal, care se învecinează posterior cu canalul medular care conține rădăcinile nervoase. Acesta este format central din nucleus pulposus (materialul discal propriu zis), iar la periferie dintr-un țesut fibros numit inelul fibros (annulus fibrosus), care are ca scop păstrarea conținutului spațiului discal pe loc.
Rolul discului intervertebral este cel de a absoarbe șocul și forțele mecanice care se exercită asupra coloanei. Acest lucru se realizează datorită compoziției crescute a acestuia în substanțe biochimice cu un conținut mare de apă.
Factori de risc
Odată cu înaintarea în vârstă, se produc modificări structurale și biochimice, care constau în scăderea conținutului de apă (scade capacitatea de absorbție a șocului și distribuția lui omogenă la nivelul coloanei) și slăbirea inelului fibros. Astfel, va fi permisă trecerea materialului discal (hernierea lui).
Efortul fizic intens, ridicarea de greutăți, efectuată într-o poziție incorectă, pe o musculatură a coloanei lombare neantrenată, toate duc la creșterea presiunii asupra discului predominant posterior favorizând astfel fisurarea inelului fibros.
Obezitatea, fumatul, menținerea incorectă a coloanei în poziție șezândă, sedentarismul și ocupații care presupun expunerea la vibrații intense sunt alți factori de risc pentru apariția herniei lombare.
Predispoziția genetică este destul de mare în unele cazuri, datorită prezenței unui anumit tip de component biochimic (colagen) din compoziția structurală a spațiului discal; șansa de a face o hernie de disc este mai ridicată.
Manifestări clinice
Radiculopatia – pacienții se prezintă pentru durere lombară (lombalgii) care, după o perioadă (zile, săptămâni), coboară pe picior, având un traiect concordant cu cel al nervului afectat (lombosciatică/lombocruralgie).
Gradul durerii poate fi dificil de interpretat, fiind un element subiectiv, depinzând și de toleranța individuală. Pe lângă aceasta, localizarea herniei poate influența intensitatea simptomelor, fiind mai mare în cazul în care fragmentul de disc este extraforaminal. Acest lucru este explicabil prin compresiunea realizata pe ganglionul dorsal.
Simptomele sunt accentuate la tușit, strănut, manevra Valsalva, aplecat, rămânerea în aceeași poziție pentru mai mult timp. Totodată, acestea pot fi provocate prin testul Lasegue, care presupune ridicarea piciorului ținut drept în sus. Un test este considerat pozitiv atunci când, după o ridicare până la un unghi de 60 de grade, apar dureri în picior sau parestezii (furnicături) pe traiectul distribuției durerii; prezența doar a durerilor lombare nu face parte din criterii.
Tulburări senzitive – în funcție de localizarea herniei, avem următoarele zone cu sensibilitate mai scăzută: maleola internă (HD L3-L4), degetul mare și fața dorsală piciorului (HD L4-L5), maleola externă și fața plantară a piciorului (HD L5-S1).
Tulburări ale funcției motorii – depind de localizarea herniei, astfel: cvadricepsul femural este afectat în HD L3-L4, pacientul nu poate realiza extensia genunchiului; mușchiul tibial anterior este afectat în HD L4-L5, dorsiflexia plantară este afectată; iar în cazul HD L5-S1 mușchiul gastrocnemian este afectat împreună cu flexia plantară.
Sindromul coadă de cal – o manifestare foarte gravă, care se caracterizează prin:
- tulburări sfincteriene – cel mai frecvent de tip retenție urinară;
- anestezie în șa (amorțeală în zona anusului, organelor genitale externe, fese, perineu);
- sciatică bilaterală (dar poate fi și unilaterală);
- deficit motor care prinde mai mult de un nerv (netratat poate duce până la paraplegie – imposibilitate de a merge, cu paralizia membrelor inferioare).
Acesta poate să apară în cazul unei hernii voluminoase, de regulă mediană și care apare peste o patologie preexistentă precum stenoza de canal lombar; cel mai frecvent apare la nivelul L4-L5.
Diagnosticul diferențial
Lombosciatica poate fi determinată și de alte patologii în afară de cea degenerativă, ea fiind însoțită și de alte simptome importante – așa numitele „red flags” care ne pot orienta spre diagnosticul corect:
- infecții/neoplazii: imunosupresie, febră, infecții de tract urinar, injectare de droguri intravenos, diabet, consum cronic de alcool, istoric de cancer, scădere bruscă în greutate, durere care nu se ameliorează în repaus;
- fracturi: traumatism recent, vârstă înaintată, osteoporoză, utilizare cronică de steroizi;
- chist sinovial.
Pe lângă patologia legată de coloana lombară, simptomele pot fi determinate și de alte afecțiuni ale organelor din jur (chist ovarian, osteoartroză, sindrom Bruns-Garland: amiotrofia diabetică, patologia vasculară: tromboze, ocluzii).
Evaluare paraclinică imagistică
Diagnosticul de hernie de disc se pune, de elecție, pe RMN. Avantajele acestei explorări sunt reprezentate de faptul că evidențiază foarte bine țesutul moale intra-canalar (discul, rădăcinile nervoase, măduva), cât și din afara canalului medular (posibilitatea existenței unei hernii de disc extrem-laterale), este non-invaziv, nu iradiază și ajută la realizarea diagnosticului diferențial. Este important de știut că RMN-ul nu se poate face la pacienții care au tije metalice în corp (din alt material decât cele din titan), peace-maker cardiac și la cei care sunt claustrofobi.
La pacienții care au contraindicații sau nu pot face RMN de coloana lombară este indicat CT-ul, dar sensibilitatea și specificitatea acestuia este mai mică în a pune diagnosticul de hernie de disc. Evidențiază foarte bine structurile osoase (fiind indicat în cazul suspiciunii de fractură), efectuarea lui durează mai puțin (foarte important pentru pacienții care sunt hiperalgici și nu pot sta nemișcați mai mult timp) și este non-invaziv. Unul dintre dezavantaje îl reprezintă faptul că folosește radiații ionizante.
Mielografia este o tehnică mai puțin folosită. Aceasta presupune injectarea de substanță de contrast prin puncție lombară urmată de scanarea CT. Ne aduce date funcționale în cazul asocierii cu stenoza de canal lombar. Dintre dezavantaje enumerăm faptul că este o metodă invazivă, posibilitatea alergiei la iod și faptul că nu ne aduce informații legate de structurile din afara durei.
Radiografia de coloană lombară nu pune diagnosticul de hernie de disc. Poate evidenția totuși aspecte degenerative precum prezența de osteofite (ciocuri) sau malformații congenitale precum spina bifidă.
Discografia este o tehnică a cărei valoare practică este încă discutabilă. Aceasta presupune injectare de substanță solubilă în disc pentru a evalua, prin presiunea creată, dacă durerea seamănă cu cea simțită de obicei de pacient.
Aspecte imagistice ale patologiei discale:
- modificări degenerative: îngustarea spațiului discal, bombarea discului, apariția de osteofite, modificarea aspectului discului intervertebral (hiposemnal în T2WI);
- protruzia discală: bombarea discului, practic inelul fibros este intact și mai menține materialul la locul lui. Aspect frecvent întâlnit în practică. De obicei asimptomatic dar poate fi asociat cu durerea de spate (lombalgii fără iradiere în picioare). Tratamentul este în general conservator, presupune fizio-kinetoterapie și combaterea medicamentoasă a durerii;
- hernia de disc: inelul fibros este rupt/fisurat și permite deplasarea discului spre a veni în contact și produce compresiune pe structurile vecine (rădăcini nervoase periferice sau măduva spinării, în funcție de localizare). Denumirea de sechestru se refera la fragmentul de disc care s-a desprins și a migrat la distanță de spațiul de origine.
Tratamentul herniei de disc lombare
Tratamentul conservator
Nu orice hernie de disc se operează. Medicul va corela imaginile RMN și manifestarea clinică a pacientului. Atunci când există discordanță între acestea, se decide inițial efectuarea unui tratament conservator care poate consta în:
- tratament antalgic și antiinflamator, cu rolul de a scădea durerea, inflamația și contractura musculară;
- modificarea activităților zilnice: evitarea ridicării de greutăți, evitarea efortului fizic intens, a expunerii la frig, a mișcărilor bruște de la nivelul coloanei;
- fizio/kinetoterapie: un sistem nou de recuperare medicală este Sistemul David, care are avantajul de a realiza o terapie personalizată, în funcție de parametrii pacientului, iar mișcarea este controlată și direcționată exclusiv asupra mușchilor țintă;
- infiltrațiile epidurale: sunt indicate în general în puseul acut și asigură reducerea durerii pe termen scurt atunci când tratamentul medicamentos nu mai dă rezultate.
Tratamentul chirurgical
Indicațiile intervenției chirurgicale sunt reprezentate de:
- persistența durerii (lombosciaticii) sub un tratament conservator de minim 5-8 săptămâni;
- durerea care afectează viața de zi cu zi a pacientului;
- indicații de „urgență”: sindromul „coadă de cal”, instalarea unui deficit motor sau progresia acestuia, pacient hiperalgic care are o durere intolerabilă ce nu cedează la narcotice.
Există mai multe tipuri de tehnici chirurgicale; aplicarea lor se face în funcție de diverse criterii printre care: localizare herniei de disc, dacă fragmentul este rupt și migrat sau nu, dimensiunea herniei de disc și preferința chirurgului. Scopul intervenției constă în eliminarea compresiunii (scoaterea/ablația fragmentului discal) și eliberarea rădăcinii afectate (foraminotomie).
Discectomia microscopică presupune utilizarea microscopului operator în timpul scoaterii herniei. Are ca avantaj realizarea unei incizii mai mici care, pe lângă aspectul cosmetic, se asociază și cu o mai mică afectare a musculaturii paravertebrale și a celorlalte structuri. Acest lucru este manifestat clinic printr-o durere mai slabă postoperatorie și o recuperare mai ușoară. Totodată, cantitatea de sânge pierdută intraoperator este mai mică.
Printre celelalte tehnici se numără discectomia clasică, intervenția endoscopică sau proceduri realizate la nivelul spațiului discal: nucleoliza, discectomia percutanată endoscopică, anuloplastia termică.
Ca la orice tip de intervenție chirurgicală, există posibilitatea de apariție a complicațiilor. Printre acestea putem enumera riscul de:
- sângerare;
- infecție;
- fistula LCR;
- accentuarea deficitului motor tranzitor;
- tromboza venoasă;
- recidiva locală.
În practica de zi cu zi, avem ca scop prevenirea apariției acestora sau rezolvarea cât mai rapidă a lor.
Durata medie de spitalizare este de 3 zile. Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator și începe procedurile de fizio/kinetoterapie menite să-i asigure recuperarea neuromotorie și inserția socială cât mai rapidă.
Este important pentru pacienți să știe că beneficiile operației, atunci când aceasta se impune, sunt mult mai mari în comparație cu riscurile, iar teama nu ar trebui să amâne intervenția chirurgicală.
