Boala arterială periferică aterosclerotică – pe înțelesul fiecărui pacient

Ce este ateroscleroza?
 

Arterele sunt vasele ce transportă sânge îmbogățit cu oxigen în întreg organismul uman. Venele, precum și vasele limfatice, nu fac obiectul acestui articol.

Principalul proces ce afectează arterele se numește ateroscleroză. El este unul sistemic, ceea ce înseamnă că afectează mai multe teritorii concomitent. Pentru a explica cum afectează ateroscleroza fluxul sangvin arterial, este necesar să înțelegem că peretele unei artere este format din trei foițe, de la interior spre exterior fiind denumite: intimă, medie și adventice.

În procesul de ateroscleroză se acumulează între intimă și medie diverși constituienți ai sângelui printre care colesterol, trombocite, leucocite și calciu. Această acumulare determină îngroșarea peretelui arterial și, consecutiv, scăderea fluxului sangvin, ceea ce înseamnă că teritorii importante nu mai pot fi oxigenate în mod corespunzător. Arterele pot compensa această scădere a fluxului sangvin până la un anumit grad de îngustare a lumenului, sau, dacă procesul de ateroscleroză nu este accelerat, sângele oxigenat poate fi rerutat prin deschiderea altor vase, numite colaterale. Din păcate, în cazul a numeroși pacienți, compensarea nu reușește a înlătura riscul de a deveni simptomatic.

Cel mai întâlnit exemplu este angina pectorală („durerea în piept”), ce reprezintă un simptom important al bolii ischemice coronariene. Atât în Europa, cât și pe continentul american, boala ischemică coronariană reprezintă principala cauză de mortalitate în secolul 21. Fiind un proces sistemic, ateroscleroza mai poate cauza și boală cerebrovasculară (accidentul vascular cerebral), boală renală, ischemie mezenterică și anevrism aortic.

La ce ne referim când spunem „claudicație intermitentă”?
 

Ateroscleroza ce afectează arterele membrelor inferioare produce în mod clasic o scădere a fluxului sangvin către mușchii gambei, ceea ce determină apariția unei dureri în mușchii gastrocnemieni după ce pacientul merge pe jos o anumită distanță, ce poate varia de la un kilometru până la doar câțiva metri. Acest simptom se numește claudicație intermitentă. Tipic, durerea se ameliorează dacă pacientul se oprește din mers și reapare la aceeași distanță dacă se reîncepe mersul pe jos. Nu doar mușchii gambei pot fi afectați în acest mod, dar și cei ai coapsei și chiar ai feselor, dacă îngustarea vasului sangvin este la un nivel superior al membrului inferior. De asemenea, membrele inferioare pot fi afectate în același timp, deși clasic unul este mai grav decât celalalt. Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare determină ischemia cronică de membru inferior cunoscută și ca boală arterială periferică.

În stadii avansate, pacientul poate prezenta durere de repaus, ceea ce înseamnă că fluxul sangvin la nivelul membrului inferior afectat este atât de scăzut, încât nu mai este necesar a iniția mersul pe jos pentru a apărea durerea, ea fiind prezentă și atunci când pacientul este în repaus. Din această patologie numită ischemie critică de membru inferior fac parte și ulcerele ce nu se vindecă datorită unui flux sangvin arterial scăzut. Ambele cazuri, durerea de repaus și/sau ulcerul arterial, reprezintă urgențe medicale.

Cât de des întâlnim boala arterială periferică?
 

Prevalența bolii arteriale periferice, definită ca un indice gleznă-braț mai mic de 0.9, este de aproximativ 5% în populația generală și între 10% și 20% în cadrul pacienților cu vârsta peste 65 de ani. Dintre aceștia, doar 1 din 3 prezintă claudicație intermitentă. Din păcate, de la an la an, crește considerabil numărul de pacienți diagnosticați cu boală arterială periferică iar acest fapt se datorează:

• îmbătrânirii generale a populației;
• creșterii incidenței diabetului în țările dezvoltate;
• creșterii numărului de fumători în țările cu venit mic și mediu.

Evoluția naturală a claudicației intermitente

Din fericire, trei sferturi (75%) din pacienții claudicanți nu evoluează spre stadiul avansat de ischemie critică (explicat mai devreme ca durere de repaus și/sau ulcer arterial). Din acel sfert care totuși prezintă o deteriorare, mai puțin de 10% au nevoie de intervenție chirurgicală și doar 1-2% necesită amputație majoră.

Trebuie notat însă că boala arterială periferică este un indicator foarte important (poate fi numit chiar factor de risc) al bolii coronariene, ce reprezintă principala cauză de mortalitate în lume.

Factori de risc pentru boala arterială periferică (și pentru ateroscleroză în general)

După cum am sugerat mai sus, principalii factori de risc ai bolii arteriale periferice sunt:

• vârsta;
• diabetul;
• fumatul;
• hipertensiunea arterială;
• dislipidemia;
• sexul masculin. 

Au fost studiați și alți factori de risc (homocisteina, markeri inflamatori ca proteina C-reactivă și fibrinogenul), însă nu s-a dovedit relevanța lor clinică. De notat este că majoritatea factorilor de risc, în afară de vârstă și sex, pot fi adresați: controlul strict al diabetului, al hipertensiunii arteriale și al dislipidemiilor, precum și renunțatul la fumat, ajută în mod semnificativ la reducerea riscului de ateroscleroză.

Aceasta deoarece diabetul mărește de 4 ori ori șansa de a dezvolta boală arterială periferică, fumatul de până la 3 ori iar hipertensiunea arterială dublează acest risc. Tot la prevenția aterosclerozei ajută și o dietă sănătoasă (săracă în sare, zahăr și grăsimi) împreună cu exercițiul fizic (minim o oră de mers pe jos zilnic), amândouă contribuind la menținerea unei greutăți corporale în limite normale. Rolul medicului intervine atunci când metodele adoptate de pacient nu au fost îndeajuns pentru a controla factorii de risc. Astfel, cu ajutorul medicamentelor se poate ajuta menținerea sub control a diabetului, hipertensiunii arteriale și a dislipidemiilor. Există, de asemenea, și medicamente ce ajută la renunțarea la fumat.

Screeningul și diagnosticul bolii arteriale periferice
 

Screeningul bolii arteriale periferice se face printr-un control la medicul specialist vascular, ea făcând obiectul principal al chirurgiei vasculare. În cadrul unei consultații în scopul investigării diagnosticului de boală arterială periferică, medicul specialist vascular va urmări:

• să afle istoricul personal și familial al pacientului cu privire la această patologie precum și alte patologii aterosclerotice, în speță boala coronariană și cerebrovasculară;
• să determine care sunt factorii de risc cardiovasculari ai pacientului și dacă aceștia au fost adresați corespunzător;
• să facă diagnosticul diferențial cu patologii asemănătoare cum ar fi „claudicația” spinală sau venoasă, boala artritică, chistul Baker simptomatic, sindromul de compartiment cronic, durerea musculoscheletală sau crampele musculare;
• să facă diagnosticul diferențial al aterosclerozei cu alte patologii ce îngustează lumenul arterial (în special la pacienții tineri, dar nu numai): thrombangeita obliterantă, boala adventicială chistică, sindrom de constricție poplitee, endofibroza, vasculite, arteră sciatică persistentă, displazia fibromusculară, sindrom Raynaud, injecții intraarteriale de substanțe interzise;
• să realizeze un examen clinic vascular complet, ce va include inspecția membrelor inferioare și palparea pulsurilor atât la membrele inferioare, cât și cele superioare, la care se poate adăuga (după caz) calcularea indicelui gleznă-braț de repaus și după exercițiu;
• să discute cu pacientul diagnosticul de prezumție în urma examinării clinice și, după caz, să inițieze tratamentul medicamentos și investigațiile necesare unui eventual tratament chirurgical.

Ce reprezintă indicele gleznă-braț?
 

Indicele gleznă-braț este o investigație neinvazivă ce constă în măsurarea tensiunii arteriale la nivelul ambelor brațe și glezne, după o pauză de repaus de 5 minute. Se raportează fiecare dintre cele două tensiuni măsurate la nivelul gleznelor, la valoarea mai mare dintre cele două tensiuni măsurate la nivelul brațului. Întrucât sunt două artere cărora li se poate măsura tensiunea la nivelul gleznei, în fiecare caz se alege valoarea mai mare.

O valoare între 0.9 și 1.3 este considerată normală, însă orice valoare în afara acestui interval sugerează prezența bolii arteriale. Clasic, indicele este sub 0.9 în cazul bolii arteriale periferice. Însă poate crește peste 1.3 în cazul pacienților în vârstă, diabetici sau cu boală renală cronică, datorită calcificării peretelui arterial până la stadiul la care nu mai permite comprimarea sa de către manșonul aparatului de măsurare a tensiunii arteriale.

În cazul unor pacienți indicele gleznă-braț calculat în repaus este normal, însă el scade după un efort fizic minim. Astfel, pacientul poate fi rugat să meargă sau să se ridice de pe călcâi pe vârfuri timp de 1 minut și indicele măsurat din nou. O scădere mai mare de 0.15 față de valoarea în repaus sugerează prezența bolii arteriale periferice. Această investigație minimă poate fi foarte utilă în diferențierea claudicației intermitente de cea spinală, simptomele fiind foarte asemănătoare în ambele cazuri.

Alte investigații ce pot fi necesare în boala arterială periferică
 

În scopul investigării factorilor de risc asociați bolii arteriale periferice, este posibil să fie necesară colectarea unui set de analize sangvine în urma consultației vasculare.

Dacă se urmărește tratamentul chirurgical, va fi necesară și o investigație imagistică a trunchiului arterial al membrului inferior. Prima recomandare este deseori ecografia Doppler datorită profilului neinvaziv. Ecografia ajută nu doar la identificarea localizării plăcilor de ateroscleroză, dar și la calcularea impedimentului adus fluxului sangvin arterial, prin estimări ale vitezei sângelui la nivelul leziunilor. De asemenea, ecografia poate fi de folos în cazul pacienților ce au fost supuși unor intervenții de revascularizare ce necesită umărire pe termen lung, în acest mod negându-se posibilele efecte secundare asociate cu alte metode de imagistică.

În funcție de caz, ecografia este înlocuită sau complementată de un computer tomograf arterial (așa numitul angio-CT) sau o rezonanță magnetică arterial (angio-RMN). Fiecare are avantajele și dezavantajele sale, însă de notat este că ambele folosesc substanțe de contrast ce sunt filtrate de sistemul renal și, prin urmare, necesită o funcție renală adecvată pentru a putea fi realizate în siguranță. Riscul alergenic la substanțele de contrast iodate (pentru CT) sau pe bază de gadolinium (pentru RMN) este minim. Imaginile obținute prin angio-CT sau RMN pot contribui la realizarea unei structuri tridimensionale a întregului trunchi arterial al ambelor membre inferioare, adeseori obligatoriu pentru planificarea unor proceduri complexe de revascularizare arterială.

În cazuri alese se poate utiliza o metodă de investigare invazivă numită angiografie. Aceasta constă în obținerea unei imagini de înaltă calitate a întregului trunchi arterial al unui membru inferior cu ajutorul unui aparat de raze X, prin folosirea unei substanțe de contrast iodate ce este introdusă în vasul de sânge prin intermediul unui cateter plasat în artera femurală comună (artera stinghiei). Procedura se poate realiza sub anestezie locală. Dat fiind caracterului ei invaziv, ea este deseori complementară unei investigații neinvazive atunci când se urmărește și tratamentul endovascular al leziunilor aterosclerotice, întrucât acesta se realizează prin intermediul aceluiași acces vascular. Procedura devine așadar atât diagnostică cât și terapeutică.

Cum se realizează tratamentul?
 

Tratamentul de bază al claudicației intermitente este conservator și constă în trei indicații principale:

• corectarea factorilor de risc: renunțarea completă la fumat, menținerea tensiunii arteriale sistolice între 120 și 140 mmHg, scăderea LDL colesterolului sub valoarea de 70 mg/dL (<1.8 mmol/L), controlul strict al glicemiei (HbA1c < 6.5%) și o dietă sanătoasă;
• inițierea (sau continuarea) mersului pe jos zilnic, timp de o oră. Dacă apare claudicația gambei după 5 sau 10 minute de mers, pacientul se poate opri și continua din nou, repetând ori de câte ori este nevoie, până depășește o oră de mers pe jos zilnic;
• inițierea tratamentului cu antiplachetare și cu statine.

Dacă este stabilită și necesitatea tratamentului chirurgical al bolii arteriale periferice, vor fi discutate cu fiecare pacient și modalitățile realizării acestuia, el fiind individualizat cazului.

Powered by Froala Editor